華孫英

摘 要 目的：探討骨科臨床路徑實施對Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用的影響，為臨床Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的使用和管理提供依據(jù)。方法：以原衛(wèi)生部制定的骨科臨床路徑為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)院自身的實際情況設(shè)計相應(yīng)臨床路徑，回顧性調(diào)查分析實施臨床路徑前后患者抗菌藥物使用情況。結(jié)果：實施臨床路徑后Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用的比例從76.49%降低到62.72%，術(shù)后感染率沒有明顯區(qū)別，分別為1.04%和0.96%。臨床路徑組手術(shù)后平均用藥時間從2.5 d減少到1.1 d。結(jié)論：臨床路徑能夠規(guī)范Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物的使用，對促進安全合理使用Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物起到促進作用。

關(guān)鍵詞抗菌藥物骨科臨床路徑

中圖分類號：R969.3; R978文獻標(biāo)識碼：B文章編號：1006-1533(2014)13-0031-03

Effect of the implementation of clinical department of orthopedics path (CP) on the application of prophylactic antimicrobial agents in the first-class incision operation

HUA Sunying

（Dean's Office, Jiading District Central Hospital, Shanghai, Shanghai 201800, China）

ABSTRACT Objective: To probe the influence of the implementation of clinical department of orthopedics path (CP) on the preventive application of antibiotic in the first-class incision operation so as to provide a basis for the use and management of prophylactic antimicrobial agents in the first-class clinical incision operation. Methods: The use of antibacterial agents was retrospectively investigated and analyzed before and after the implementation of CP by designing corresponding clinical path based on the CP drawn up by the Ministry of Health and the actual situation of our hospital. Results: After implementing the clinical pathway, the ratio of the application of prophylactic antimicrobial agents in the first-class incision operation was significantly reduced from 76.49% to 62.72% (P<0.05), and there was no significant difference in the rates of postoperative infection, which were 1.04% and 0.96%, respectively. The average medication time was significantly decreased from 2.5 days to 1.1 days (P<0.05). Conclusion: The clinical pathway can regulate the preventive application of antibiotic in the first-class incision operation and promote the rational and safe use of prophylactic antibiotics in the first-class incision operation.

KEY WORDSdepartment of orthopedics clinical path; prophylactic antibiotics; the incidence of infection

為了規(guī)范抗菌藥物的使用，2011年全國開展了抗菌藥物應(yīng)用專項整治活動，對外科加強了Ⅰ類切口抗菌藥物應(yīng)用的培訓(xùn)和宣傳貫徹，規(guī)范了Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用。但預(yù)防性抗菌藥物使用率仍居高不下，普遍存在抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象。臨床路徑（clinical pathway，CP）是醫(yī)生、護士或其他醫(yī)務(wù)人員對于一種疾病的診療、康復(fù)、護理等在最適當(dāng)時間所采取的最佳實施措施。我院骨科2012年1月起實施臨床路徑后，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用的比例明顯降低，術(shù)后感染發(fā)生率沒有變化。臨床路徑組平均用藥時間明顯減少，尤其是術(shù)后>24 h用藥下降幅度大，達(dá)到了合理用藥目的。

資料和方法

一般資料

采用回顧性研究的方法，選取我院2011年7-12月住院的770例骨科Ⅰ類切口手術(shù)出院患者為非CP組，2012年7-12月骨科實施臨床路徑住院的963例患者為CP組，兩組均排除出現(xiàn)多臟器或多系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、圍手術(shù)期出現(xiàn)與手術(shù)無關(guān)的感染或手術(shù)前存在傷口感染等病例。非CP組男性419例，女性351例，平均年齡（44±16）歲；CP組男性539例，女性424例，平均年齡（43±17）歲。兩組年齡、性別構(gòu)成均無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.518）。

措施和方法

醫(yī)院臨床路徑管理委員會和骨科臨床路徑組成員，嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2009〕38號、衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號等關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知，共同制定骨科臨床路徑，規(guī)范圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用。藥劑科、院感染管理科、醫(yī)務(wù)科每月對住院患者抗菌藥物使用情況進行調(diào)查分析。并定期進行評估比較，指出存在的問題，不斷改進。

按照設(shè)計好的表格記錄包括患者的性別和年齡、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)醫(yī)師、抗菌藥物在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的使用情況、抗菌藥物名稱及種類、使用起止時間、手術(shù)后感染率等各項情況，進行統(tǒng)計學(xué)分析。

觀察指標(biāo)

分別為抗菌藥物使用比例、時間、種類、手術(shù)后感染發(fā)生率。

統(tǒng)計分析方法

利用Excel進行數(shù)據(jù)錄入和處理，采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)分析用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有顯著性。

結(jié)果

兩組抗菌藥物使用率

非CP組770例中589例預(yù)防性使用抗菌藥物，使用率為76.49%.； CP組963例中604例預(yù)防性使用抗菌藥物，使用率為62.72%。兩組比較，經(jīng)分析χ2=8.748，P=0.003，說明CP組預(yù)防性抗菌藥物使用率明顯下降。

兩組抗菌藥物使用時間比較

非CP組181例（24%）患者未使用預(yù)防性抗菌藥物，術(shù)前＞2 h用藥390例(51%),術(shù)前0.5~2 h內(nèi)使用190例（25%），使用時間≤0~24 h有126例(16%)，24~48 h有216例（28%），48~72 h有142例（18%），3~7 d有105例（13%），術(shù)前未用術(shù)后用有9例（1%）。

CP組359例（37%）患者未使用預(yù)防性抗菌藥物，術(shù)前>2 h用藥為0，術(shù)前0.5~2ｈ內(nèi)使用603例（63%），使用時間≤0~24ｈ有565例(59%)，24~72ｈ有26例（3%），3~7d有12例（2%），術(shù)前未用術(shù)后用1例。

兩組比較,經(jīng)分析得χ2=1.295，P＜0.05，證明手術(shù)前后不同時間兩組患者抗菌藥物使用差異有統(tǒng)計學(xué)意義，臨床路徑實施可以有效減少抗菌藥物使用時間、降低抗菌藥物使用率。

使用抗菌藥物種類比較

非CP組預(yù)防性抗菌藥物以注射用頭孢西丁為主；CP組以注射用頭孢呋辛為主，CP組符合抗菌藥物選擇要求。

CP組與非CP組手術(shù)后感染率比較

非CP組770例中發(fā)生術(shù)后感染的有6例，占1.04%。CP組963例中發(fā)生術(shù)后感染的有9例，占0.96%。兩組患者術(shù)后感染率無顯著差異（χ2=0.12，P=0.729）。

討論

臨床路徑的應(yīng)用被證實是規(guī)范醫(yī)療行為的一種有效手段,它的核心是將某種疾病所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護理等活動標(biāo)準(zhǔn)化，確?；颊咴谡_時間、正確地點得到正確的診療服務(wù)，達(dá)到預(yù)期的最佳效果［1］。因此，臨床路徑的應(yīng)用能夠?qū)︶t(yī)療行為提供科學(xué)依據(jù)，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。我院以原衛(wèi)生部制定的骨科臨床路徑為依據(jù)，結(jié)合自身的實際情況設(shè)計相應(yīng)的臨床路徑。本文顯示，臨床路徑的實施，可以提高醫(yī)療行為的規(guī)范性和合理性，減少抗菌藥物的不合理使用。

2011年全國開展抗菌藥物應(yīng)用專項整治活動，對外科加強了Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用的培訓(xùn)和宣傳貫徹，規(guī)范Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用。但多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行力度不夠，普遍存在抗菌藥物不合理應(yīng)用。

我院骨科以創(chuàng)傷類疾病為主，患者需要植入物固定，為預(yù)防感染，制定臨床路徑時預(yù)防性抗菌藥物使用設(shè)定時間在24ｈ內(nèi)，超過24ｈ視為變異并應(yīng)說明原因。CP組手術(shù)前后平均用藥時間明顯減少,大大減少了預(yù)防給藥時機不當(dāng)或時間過長的現(xiàn)象,尤其是術(shù)前＞2ｈ前預(yù)防用藥和手術(shù)后預(yù)防用藥＞24ｈ下降幅度顯著,靜脈使用抗菌藥物推薦在24ｈ內(nèi)停藥,以預(yù)防耐藥性的發(fā)生［2］。

臨床路徑的實施,手術(shù)后感染發(fā)生率并未隨著抗菌藥物使用時間降低而有所上升。預(yù)防圍手術(shù)期感染，應(yīng)該采取綜合性的預(yù)防措施，如對手術(shù)技巧、手術(shù)前備皮、手術(shù)后傷口處理、手術(shù)室的無菌條件及醫(yī)護人員的無菌操作等進行控制。

臨床路徑的實施為抗菌藥物的合理使用創(chuàng)造了良好鍥機，對Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物合理使用達(dá)到干預(yù)的目的。通過有效的干預(yù)，不僅規(guī)范了抗菌藥物的合理使用，使臨床醫(yī)師認(rèn)識到圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物的重要性，也降低了患者的醫(yī)療費用。

參考文獻

吳穎其. 圍手術(shù)期抗菌藥物國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀及管理對策[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2011, 46(11): 1205-1208.

袁學(xué)文. 骨科臨床路徑的實施對抗菌藥物合理使用的影響[J]. 中國醫(yī)院藥學(xué)雜志, 2012, 32(3): 233-235.

（收稿日期：2014-02-28）

兩組抗菌藥物使用時間比較

非CP組181例（24%）患者未使用預(yù)防性抗菌藥物，術(shù)前＞2 h用藥390例(51%),術(shù)前0.5~2 h內(nèi)使用190例（25%），使用時間≤0~24 h有126例(16%)，24~48 h有216例（28%），48~72 h有142例（18%），3~7 d有105例（13%），術(shù)前未用術(shù)后用有9例（1%）。

CP組359例（37%）患者未使用預(yù)防性抗菌藥物，術(shù)前>2 h用藥為0，術(shù)前0.5~2ｈ內(nèi)使用603例（63%），使用時間≤0~24ｈ有565例(59%)，24~72ｈ有26例（3%），3~7d有12例（2%），術(shù)前未用術(shù)后用1例。

兩組比較,經(jīng)分析得χ2=1.295，P＜0.05，證明手術(shù)前后不同時間兩組患者抗菌藥物使用差異有統(tǒng)計學(xué)意義，臨床路徑實施可以有效減少抗菌藥物使用時間、降低抗菌藥物使用率。

使用抗菌藥物種類比較

非CP組預(yù)防性抗菌藥物以注射用頭孢西丁為主；CP組以注射用頭孢呋辛為主，CP組符合抗菌藥物選擇要求。

CP組與非CP組手術(shù)后感染率比較

非CP組770例中發(fā)生術(shù)后感染的有6例，占1.04%。CP組963例中發(fā)生術(shù)后感染的有9例，占0.96%。兩組患者術(shù)后感染率無顯著差異（χ2=0.12，P=0.729）。

討論

臨床路徑的應(yīng)用被證實是規(guī)范醫(yī)療行為的一種有效手段,它的核心是將某種疾病所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護理等活動標(biāo)準(zhǔn)化，確?；颊咴谡_時間、正確地點得到正確的診療服務(wù)，達(dá)到預(yù)期的最佳效果［1］。因此，臨床路徑的應(yīng)用能夠?qū)︶t(yī)療行為提供科學(xué)依據(jù)，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。我院以原衛(wèi)生部制定的骨科臨床路徑為依據(jù)，結(jié)合自身的實際情況設(shè)計相應(yīng)的臨床路徑。本文顯示，臨床路徑的實施，可以提高醫(yī)療行為的規(guī)范性和合理性，減少抗菌藥物的不合理使用。

2011年全國開展抗菌藥物應(yīng)用專項整治活動，對外科加強了Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用的培訓(xùn)和宣傳貫徹，規(guī)范Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用。但多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行力度不夠，普遍存在抗菌藥物不合理應(yīng)用。

我院骨科以創(chuàng)傷類疾病為主，患者需要植入物固定，為預(yù)防感染，制定臨床路徑時預(yù)防性抗菌藥物使用設(shè)定時間在24ｈ內(nèi)，超過24ｈ視為變異并應(yīng)說明原因。CP組手術(shù)前后平均用藥時間明顯減少,大大減少了預(yù)防給藥時機不當(dāng)或時間過長的現(xiàn)象,尤其是術(shù)前＞2ｈ前預(yù)防用藥和手術(shù)后預(yù)防用藥＞24ｈ下降幅度顯著,靜脈使用抗菌藥物推薦在24ｈ內(nèi)停藥,以預(yù)防耐藥性的發(fā)生［2］。

臨床路徑的實施,手術(shù)后感染發(fā)生率并未隨著抗菌藥物使用時間降低而有所上升。預(yù)防圍手術(shù)期感染，應(yīng)該采取綜合性的預(yù)防措施，如對手術(shù)技巧、手術(shù)前備皮、手術(shù)后傷口處理、手術(shù)室的無菌條件及醫(yī)護人員的無菌操作等進行控制。

臨床路徑的實施為抗菌藥物的合理使用創(chuàng)造了良好鍥機，對Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物合理使用達(dá)到干預(yù)的目的。通過有效的干預(yù)，不僅規(guī)范了抗菌藥物的合理使用，使臨床醫(yī)師認(rèn)識到圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物的重要性，也降低了患者的醫(yī)療費用。

參考文獻

吳穎其. 圍手術(shù)期抗菌藥物國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀及管理對策[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2011, 46(11): 1205-1208.

袁學(xué)文. 骨科臨床路徑的實施對抗菌藥物合理使用的影響[J]. 中國醫(yī)院藥學(xué)雜志, 2012, 32(3): 233-235.

（收稿日期：2014-02-28）

兩組抗菌藥物使用時間比較

非CP組181例（24%）患者未使用預(yù)防性抗菌藥物，術(shù)前＞2 h用藥390例(51%),術(shù)前0.5~2 h內(nèi)使用190例（25%），使用時間≤0~24 h有126例(16%)，24~48 h有216例（28%），48~72 h有142例（18%），3~7 d有105例（13%），術(shù)前未用術(shù)后用有9例（1%）。

CP組359例（37%）患者未使用預(yù)防性抗菌藥物，術(shù)前>2 h用藥為0，術(shù)前0.5~2ｈ內(nèi)使用603例（63%），使用時間≤0~24ｈ有565例(59%)，24~72ｈ有26例（3%），3~7d有12例（2%），術(shù)前未用術(shù)后用1例。

兩組比較,經(jīng)分析得χ2=1.295，P＜0.05，證明手術(shù)前后不同時間兩組患者抗菌藥物使用差異有統(tǒng)計學(xué)意義，臨床路徑實施可以有效減少抗菌藥物使用時間、降低抗菌藥物使用率。

使用抗菌藥物種類比較

非CP組預(yù)防性抗菌藥物以注射用頭孢西丁為主；CP組以注射用頭孢呋辛為主，CP組符合抗菌藥物選擇要求。

CP組與非CP組手術(shù)后感染率比較

非CP組770例中發(fā)生術(shù)后感染的有6例，占1.04%。CP組963例中發(fā)生術(shù)后感染的有9例，占0.96%。兩組患者術(shù)后感染率無顯著差異（χ2=0.12，P=0.729）。

討論

臨床路徑的應(yīng)用被證實是規(guī)范醫(yī)療行為的一種有效手段,它的核心是將某種疾病所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護理等活動標(biāo)準(zhǔn)化，確?；颊咴谡_時間、正確地點得到正確的診療服務(wù)，達(dá)到預(yù)期的最佳效果［1］。因此，臨床路徑的應(yīng)用能夠?qū)︶t(yī)療行為提供科學(xué)依據(jù)，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。我院以原衛(wèi)生部制定的骨科臨床路徑為依據(jù)，結(jié)合自身的實際情況設(shè)計相應(yīng)的臨床路徑。本文顯示，臨床路徑的實施，可以提高醫(yī)療行為的規(guī)范性和合理性，減少抗菌藥物的不合理使用。

2011年全國開展抗菌藥物應(yīng)用專項整治活動，對外科加強了Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用的培訓(xùn)和宣傳貫徹，規(guī)范Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用。但多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行力度不夠，普遍存在抗菌藥物不合理應(yīng)用。

我院骨科以創(chuàng)傷類疾病為主，患者需要植入物固定，為預(yù)防感染，制定臨床路徑時預(yù)防性抗菌藥物使用設(shè)定時間在24ｈ內(nèi)，超過24ｈ視為變異并應(yīng)說明原因。CP組手術(shù)前后平均用藥時間明顯減少,大大減少了預(yù)防給藥時機不當(dāng)或時間過長的現(xiàn)象,尤其是術(shù)前＞2ｈ前預(yù)防用藥和手術(shù)后預(yù)防用藥＞24ｈ下降幅度顯著,靜脈使用抗菌藥物推薦在24ｈ內(nèi)停藥,以預(yù)防耐藥性的發(fā)生［2］。

臨床路徑的實施,手術(shù)后感染發(fā)生率并未隨著抗菌藥物使用時間降低而有所上升。預(yù)防圍手術(shù)期感染，應(yīng)該采取綜合性的預(yù)防措施，如對手術(shù)技巧、手術(shù)前備皮、手術(shù)后傷口處理、手術(shù)室的無菌條件及醫(yī)護人員的無菌操作等進行控制。

臨床路徑的實施為抗菌藥物的合理使用創(chuàng)造了良好鍥機，對Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物合理使用達(dá)到干預(yù)的目的。通過有效的干預(yù)，不僅規(guī)范了抗菌藥物的合理使用，使臨床醫(yī)師認(rèn)識到圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物的重要性，也降低了患者的醫(yī)療費用。

參考文獻

吳穎其. 圍手術(shù)期抗菌藥物國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀及管理對策[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2011, 46(11): 1205-1208.

袁學(xué)文. 骨科臨床路徑的實施對抗菌藥物合理使用的影響[J]. 中國醫(yī)院藥學(xué)雜志, 2012, 32(3): 233-235.

（收稿日期：2014-02-28）