於國(guó)軍，王光軍，張大維，孫 勇

（江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院燒傷整形科 223300）

面頸部的外觀形態(tài)在日常生活交往中起重要的作用，而由于燒燙傷導(dǎo)致的面頸部瘢痕攣縮畸形不僅會(huì)影響患者美觀和自信心，還會(huì)影響其相應(yīng)的生理功能，如轉(zhuǎn)頸、抬頭、咀嚼、語(yǔ)言等功能，甚至產(chǎn)生障礙。特別是對(duì)于未成年人，將會(huì)對(duì)患者的生長(zhǎng)發(fā)育造成嚴(yán)重影響［1］。傳統(tǒng)的皮瓣修復(fù)如遠(yuǎn)位皮瓣移植、局部皮瓣及皮片移植，不可避免地存在皮瓣面積不足、攣縮、畸形及色素沉著等問(wèn)題［2］。而擴(kuò)張后胸三角皮瓣具有皮瓣面積充足、皮片顏色及質(zhì)地相近、易轉(zhuǎn)移等優(yōu)點(diǎn)［3］。因此，本研究旨在通過(guò)應(yīng)用擴(kuò)張后胸三角皮瓣修復(fù)面頸部瘢痕攣縮畸形患者24例，以探討其臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年4月至2012年3月收治的面頸部瘢痕攣縮畸形患者24例，其中，男13例，女9例；年齡16～35歲，平均（25.37±9.42）歲；病程0.5～6年，平均（3.24±1.73）年。全部患者均為燒燙傷所致瘢痕，其中以面部瘢痕為主18例，以頸部瘢痕為主6例。采用單側(cè)胸三角皮瓣修復(fù)21例，雙側(cè)修復(fù)3例。瘢痕最大面積12cm×15cm，最小面積10 cm×12cm。單側(cè)擴(kuò)張后胸三角皮瓣最大面積15cm×23cm，最小面積11cm×18cm，供區(qū)均為直接拉攏縫合。共置入31個(gè)腎性擴(kuò)張器，容量為450～600mL；注射壺外置13例，內(nèi)置11例。患者胸三角區(qū)皮膚無(wú)受損，完整性均較好；并排除肝腎疾病及心腦血管疾病患者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì)及擴(kuò)張器植入 為使擴(kuò)張后的胸三角皮瓣既能充分修復(fù)面頸部瘢痕，又不影響皮瓣供區(qū)的閉合，確定以第2肋骨至第3肋骨之間旁開(kāi)2cm到肩峰端為中軸線，以第5至第6肋骨之間為下界，以鎖骨下緣為上界設(shè)計(jì)皮瓣。

于鎖骨下緣1cm處作約5cm的切口，切開(kāi)皮下組織后，在深筋膜與胸大肌筋膜處作鈍性分離，內(nèi)側(cè)剝離至胸骨外緣2 cm處，注意保護(hù)皮瓣軸型血管；外側(cè)剝離時(shí)應(yīng)防止胸大肌處頭靜脈和胸肩峰動(dòng)脈受到損傷。將容量為450～600mL的腎形擴(kuò)張器31個(gè)展平放置于已設(shè)計(jì)好的胸鎖關(guān)節(jié)腔隙，并于鎖骨上區(qū)處埋置注射壺。術(shù)后采用慢速注水方式即刻注入生理鹽水，注水量約為擴(kuò)張器容量的20%；第2次注水于拆除切口縫合線后進(jìn)行，注水量約為擴(kuò)張器容量的15%；其后每隔4d注水1次，期間應(yīng)密切觀察患者對(duì)注水后的反應(yīng)，并及時(shí)調(diào)整注水量。8～10周內(nèi)共注入生理鹽水的量為1 000～1 500mL。

1.2.2 皮瓣轉(zhuǎn)移及處理 注入最大量后，仍繼續(xù)擴(kuò)張1周，然后行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。于原擴(kuò)張器植入切口旁行新切口，取出擴(kuò)張器后，轉(zhuǎn)移擴(kuò)張后胸三角皮瓣，供皮瓣區(qū)直接拉攏縫合。切除面頸部瘢痕，松解粘連并解除攣縮畸形，使其回復(fù)正常組織解剖形態(tài)。皮瓣下植入連接導(dǎo)管，縫合、包扎后于術(shù)后3d拔出連接導(dǎo)管。3周后皮瓣延遲，繼1周后行蒂部夾管訓(xùn)練，當(dāng)夾管時(shí)間達(dá)60min后即可斷蒂。斷蒂后均給予6個(gè)月抗瘢痕治療，對(duì)于瘢痕增生者，給予曲安奈德注射聯(lián)合硅膠制劑外用治療；對(duì)于瘢痕切口過(guò)寬者，進(jìn)行切除治療；對(duì)于瘢痕不平者則進(jìn)行磨削，使其更為美觀。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者在擴(kuò)張器置入過(guò)程中的并發(fā)癥發(fā)生情況及在瘢痕修復(fù)后皮瓣存活情況等。

2 結(jié) 果

2.1 擴(kuò)張器植入情況 24例患者中，擴(kuò)張器植入時(shí)及置入后擴(kuò)張器充盈良好，均未出現(xiàn)滲出等情況；僅1例擴(kuò)張器外露，但不影響手術(shù)效果；3例局部血腫，經(jīng)局部沖洗后正常擴(kuò)張；4例出現(xiàn)局部感染，經(jīng)沖洗和常規(guī)抗感染治療后亦不影響擴(kuò)張。

2.2 瘢痕修復(fù)情況 全部患者行面頸部瘢痕切除術(shù)后均獲得良好效果，24例患者共27個(gè)胸三角皮瓣中，23個(gè)存活良好，僅4個(gè)皮瓣血供不良，經(jīng)放血及壓迫療法處理后，血運(yùn)障礙解除；術(shù)后2～3h，2個(gè)皮瓣溫度較健側(cè)低3℃，皮瓣呈暗紫色，經(jīng)提高室溫至25～27℃，并采用紅外線燈（距離35cm）照射皮瓣后，皮瓣溫度逐漸升高至與健側(cè)相同或略高，皮瓣血液循環(huán)正常；1個(gè)皮瓣出現(xiàn)壞死，經(jīng)拆除部分縫線后，及時(shí)引流分泌物，清創(chuàng)傷口并以碘仿紗條覆蓋，積極換藥后愈合良好。隨訪6個(gè)月，全部患者皮瓣存活良好，未出現(xiàn)瞼外翻或頦頸粘連等情況，其色澤及質(zhì)地等與周邊皮膚相近，患者對(duì)外形美觀滿意度高。

2.3 對(duì)于女性患者胸部乳房的影響 由于術(shù)區(qū)在上胸部，因此，對(duì)于女性患者若僅采用單側(cè)皮瓣供區(qū)修復(fù)，則術(shù)后可能會(huì)引起兩側(cè)乳房不對(duì)稱（乳房及乳頭移位）。

2.4 典型病例 患者男，34歲，因面部燒傷后瘢痕攣縮畸形6個(gè)月入院。檢查：下頜緣不規(guī)則瘢痕11cm×8cm，瘢痕質(zhì)硬，略帶血紅色。術(shù)前各項(xiàng)檢查正常，靜脈麻醉下于右側(cè)胸三角皮瓣供區(qū)置入500mL擴(kuò)張器。皮瓣供區(qū)擴(kuò)張充分后，切除部分面部瘢痕，充分松解創(chuàng)面約12cm×14cm，并設(shè)計(jì)單側(cè)15cm×23cm胸三角皮瓣，轉(zhuǎn)移至面部修復(fù)。術(shù)后皮瓣血運(yùn)豐富，3周后皮瓣延遲，繼1周后斷蒂，修復(fù)剩余創(chuàng)面。隨訪6個(gè)月，皮瓣存活良好，患者對(duì)外形滿意度高（圖1）。

圖1 修復(fù)面部瘢痕手術(shù)前、后影像

3 討 論

日常生活中，對(duì)于某些重度燒燙傷，如果處理不當(dāng)，就會(huì)留下嚴(yán)重的疤痕，如面部瘢痕、頸部瘢痕等。由于面頸部位外露于人體外，面頸部瘢痕攣縮畸形常會(huì)導(dǎo)致瞼外翻、唇外翻、頦頸粘連等毀容情況，給患者帶來(lái)嚴(yán)重的心理陰影，甚至出現(xiàn)不自信、抑郁等問(wèn)題。另外，轉(zhuǎn)頸、抬頭、咀嚼、語(yǔ)言等功能產(chǎn)生障礙亦會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活自理能力。因此，面頸部瘢痕攣縮畸形問(wèn)題已引起相關(guān)醫(yī)療工作人員的重視［4］。傳統(tǒng)的面頸部瘢痕攣縮畸形修復(fù)方法如遠(yuǎn)位皮瓣移植、局部皮瓣及皮片移植，不可避免地存在皮瓣面積不足、二次攣縮畸形及色素沉著等問(wèn)題，對(duì)外形美觀產(chǎn)生較大的影響［5］。而采用擴(kuò)張后胸三角皮瓣修復(fù)則具有皮瓣面積充足、皮片顏色及質(zhì)地相近、易轉(zhuǎn)移等優(yōu)點(diǎn)，美觀效果令患者較為滿意［6］。

擴(kuò)張器植入后注水?dāng)U張是一個(gè)非常重要的過(guò)程，稍有不慎將影響后期的修復(fù)效果。建議：（1）須嚴(yán)格施行無(wú)菌操作，避免由于注射壺導(dǎo)致的逆行感染；（2）每次注水量要掌握在擴(kuò)張器容量的20%左右，并注意觀察擴(kuò)張皮瓣的張力情況，使其有一定的張力，但又要防止張力過(guò)大，導(dǎo)致彈性纖維斷裂，從而形成“妊娠紋”，最終影響患者的美觀度；（3）應(yīng)使用彈性組織物對(duì)擴(kuò)張囊下方進(jìn)行外固定，以避免因注水量的增加導(dǎo)致擴(kuò)張囊向胸部下方的移位，并可為后期修復(fù)術(shù)提供便利［7－8］。經(jīng)過(guò)擴(kuò)張后的胸三角皮瓣進(jìn)行面頸部瘢痕攣縮畸形修復(fù)，結(jié)果顯示，24例患者中，僅1例擴(kuò)張器外露，但不影響手術(shù)效果；3例局部血腫，經(jīng)局部沖洗后正常擴(kuò)張；4例出現(xiàn)局部感染，經(jīng)沖洗和常規(guī)抗感染治療后亦不影響擴(kuò)張。說(shuō)明患者在擴(kuò)張器置入過(guò)程中所發(fā)生的少許并發(fā)癥均在可控范圍，不影響后期皮瓣修復(fù)術(shù)［9］。本研究結(jié)果亦顯示，24例患者共27個(gè)胸三角皮瓣中，23個(gè)存活良好，僅4個(gè)皮瓣血供不良，經(jīng)放血及壓迫療法處理后，血運(yùn)障礙解除；2個(gè)皮瓣溫度較低，皮瓣呈暗紫色，經(jīng)提高室溫和紅外線燈照射處理后，皮瓣溫度升高，皮瓣血液循環(huán)正常；1個(gè)皮瓣出現(xiàn)壞死，經(jīng)拆除部分縫線后，及時(shí)引流分泌物，清創(chuàng)傷口并以碘仿紗條覆蓋，積極換藥后愈合良好。隨訪6個(gè)月，全部患者皮瓣存活良好，未出現(xiàn)瞼外翻或頦頸粘連等情況，其色澤及質(zhì)地等與周邊皮膚相近，患者對(duì)外形美觀滿意度高，說(shuō)明面頸部瘢痕攣縮畸形患者行擴(kuò)張后胸三角皮瓣修復(fù)治療均獲得較好效果［10］。

當(dāng)然，應(yīng)用擴(kuò)張后胸三角皮瓣修復(fù)面頸部瘢痕攣縮畸形亦有其不足之處：（1）修復(fù)治療時(shí)間較長(zhǎng)，無(wú)形之中加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；（2）對(duì)于年輕女性患者，若僅采用一側(cè)皮瓣供區(qū)修復(fù)，則術(shù)后可能會(huì)引起兩側(cè)乳房不對(duì)稱。但總體比較，還是利大于弊，患者易于接受［11－12］。

綜上所述，應(yīng)用擴(kuò)張后胸三角皮瓣修復(fù)面頸部瘢痕攣縮畸形具有皮瓣易存活及美觀效果好的優(yōu)點(diǎn)，是一種較為理想的修復(fù)方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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