黃 俊，程 濤

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院放射科，合肥 230001；2.中國人民解放軍海軍安慶醫(yī)院影像科，安徽安慶 246003）

冠狀動脈性心臟?。╟oronary heart disease，CHD）簡稱冠心病，是指冠狀動脈粥樣硬化和（或）由于功能改變等因素導(dǎo)致心肌血液供應(yīng)減少或中斷而產(chǎn)生的一組臨床癥候群，已嚴重影響患者的身心健康。經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形和冠狀動脈支架植入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）作為血運重建的最有效手段，成為介入治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病最直接、最有效的方法之一。通常采用選擇性冠狀動脈造影（selected coronary artery angiography，SCA）評價冠狀動脈支架的通暢性，是支架置入術(shù)后評估支架通暢性的金標準，在冠狀動脈支架術(shù)后的復(fù)診中發(fā)揮了重要作用。但其對患者有創(chuàng)傷、價格也比較昂貴、操作相對復(fù)雜往往讓患者難以接受，在臨床上使用受到相當(dāng)大的限制。近年來，64排螺旋CT（64slice spiral computed tomography，64sCT）掃描并冠狀動脈血管重建開創(chuàng)了冠心病無創(chuàng)性影像學(xué)檢查的新時代，但易受多種因素的干擾，如心率、心律、呼吸、鈣化、患者的配合情況、操作者的操作習(xí)慣等。運用64排螺旋CT評估支架置入術(shù)后支架內(nèi)是否通暢也是當(dāng)前廣大醫(yī)學(xué)學(xué)者值得關(guān)注的一個重要課題。本研究對84例患者共132枚冠狀動脈支架進行CT冠狀動脈重建成像，與傳統(tǒng)冠狀動脈造影對照，探討64排螺旋CT對冠狀動脈支架通暢性評價的準確性、可靠性及其臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年11月至2012年9月在本院接受冠狀動脈支架植入術(shù)后來院復(fù)查的84例患者共植入132枚支架。其中，男52例，女32例，年齡35～81歲，平均53.7歲，隨訪時間3～24個月，平均11.3個月?；颊哂?4排螺旋CT檢查后7～14d內(nèi)再次行冠狀動脈造影檢查。所有入選患者均排除心律不齊、造影劑過敏、肝、腎功能不全、嚴重呼吸道疾病及血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者。所有患者在檢查前均進行心率檢測和呼吸訓(xùn)練，并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 患者系確診冠狀動脈性心臟病，并成功進行冠狀動脈支架置入術(shù)后。病例排除標準：嚴重肝、腎功能不全患者；碘過敏患者、甲狀腺功能亢進、嚴重的支氣管哮喘、明顯心功能不全等各種原因無法進行64排螺旋CT冠狀動脈掃描病例，支架顯影圖像質(zhì)量極差、無法進行圖像后處理及無法進行診斷的病例。

1.3 檢查前準備 檢查前患者均要求做碘過敏試驗，碘過敏試驗陰性者方可做此檢查?；颊邫z查前禁食4h，控制心率，心率大于70次／min的患者使用β受體阻滯劑（倍他樂克25～75 mg），30min后再次進行檢測，心率控制滿意后方可進行檢查。檢查前5min常規(guī)舌下含服硝酸甘油1～2片。并反復(fù)進行呼吸訓(xùn)練，要求患者吸氣后至少屏氣10s以上，注意每次吸氣幅度保持一致。

1.4 掃描方法 采用GE lightspeed VCT型64排螺旋CT進行掃描，觀察冠脈鈣化及軟斑塊，對冠脈進行鈣化評估，并為增強掃描作定位。掃描范圍常規(guī)從氣管分叉下10～15mm至心臟膈面下方10～15mm。然后再進行冠狀動脈增強掃描。采用雙筒高壓注射器團注法，以3.5～4.5mL／s的流速經(jīng)右側(cè)肘前靜脈注入75～85mL非離子對比劑碘海醇注射液（350～400mg／mL）和50mL生理鹽水。使用對比劑示蹤法在主動脈根部層面選擇感興趣區(qū)來監(jiān)測CT值大于100Hu（即欲檢查的區(qū)域?qū)Ρ葎舛冗_到事先設(shè)定的濃度要求）時，自動觸發(fā)掃描。掃描參數(shù)：準直0.6mm，螺距0.2～0.5，有效層厚0.75 mm，重建間隔0.5mm，管電壓120kV，管電流380～420 mAs，旋轉(zhuǎn)時間300ms。

1.5 圖像后處理 采用心電門控技術(shù)在一次屏氣內(nèi)完成整個心臟容積的無間隔螺旋數(shù)據(jù)采集。首先常規(guī)R波后R－R間期75%時相進行重建，重建矩陣512×512。當(dāng)75%時相重建圖像不佳時，于30%～80%R－R間期內(nèi)間隔10%R－R間期進行重建，選擇右冠狀動脈中段最清晰的一幅圖像傳至Advantage workstation 4.3工作站重組三維冠狀動脈圖像，包括多平面重建（multiple planar reformation，MPR）、曲面重建（curved planar reformation，CPR）、最大密度投影法（maximum intensity projection，MIP）、表面覆蓋法（surface shadow display，SSD）、容積再現(xiàn)（volume rendering technique，VRT）、仿真內(nèi)窺鏡（virtual endoscopy，VE）等。為了看清支架內(nèi)腔，用足夠的能量（mAs）來消減噪聲。采用MIP和MRP是顯示和分析冠狀動脈的最佳方法。而選用銳利過濾（sharp filters）則是顯示支架內(nèi)部的最好方法［1－2］。

1.6 冠狀動脈造影 冠狀動脈造影是將導(dǎo)管經(jīng)大腿股動脈或其他周圍動脈插入，送至升主動脈，然后探尋左或右冠狀動脈口插入，注入造影劑，使冠狀動脈顯影［3］。本院心內(nèi)科使用東芝通用型介入雙向球管心血管攝影機，以5～6F的冠狀動脈導(dǎo)管分別置于左、右冠狀動脈開口處，注入非離子型對比劑碘海醇注射液（350mg／mL）約5～10mL，同時采集造影圖像。共進行6～8個投照體位的造影劑注射和掃描。依靠設(shè)備自身配置的數(shù)字成像系統(tǒng)和冠狀動脈定量分析軟件，對每個冠狀動脈支架病變部位的最大腔徑狹窄百分比進行計算。

1.7 圖像評價 圖像分析評價的內(nèi)容包括支架的數(shù)量、支架所處的位置、支架管腔的密度、支架內(nèi)有無再狹窄、支架形態(tài)有無變型及非支架血管病變。支架內(nèi)保持通暢的定義為支架內(nèi)或遠端造影劑充盈良好［4］，支架內(nèi)再狹窄定義為支架遠端血管細小且顯影淡薄或未見顯影（閉塞）或支架腔內(nèi)有較大低密度區(qū)域出現(xiàn)，包括支架內(nèi)再狹窄和支架遠端5mm范圍內(nèi)血管狹窄［5］。判斷狹窄程度采用如下公式：冠狀動脈狹窄程度（%）＝（狹窄段近心端正常血管直徑－狹窄段最狹窄處內(nèi)徑）／狹窄段近心端正常血管直徑×100%，冠狀動脈內(nèi)徑均在垂直于血管長軸的MPR影像上測量［6］。冠狀動脈支架狹窄分級：（1）正常；（2）輕度狹窄：其管腔內(nèi)徑減少程度小于50%；（3）中度狹窄：管腔內(nèi)徑減少程度大于或等于50%但小于75%；（4）重度狹窄：管腔內(nèi)徑減少程度大于或等于75%但小于99%；（5）完全閉塞［7］。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理 以冠狀動脈造影結(jié)果作為參照標準，評估64排螺旋CT診斷冠狀動脈支架靶血管再狹窄的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準確度。以A表示CT、選擇性冠狀動脈造影結(jié)果均為陽性；以B表示CT結(jié)果為陽性，冠狀動脈造影為陰性；以C表示CT結(jié)果為陰性，冠狀動脈造影為陽性；以D表示CT、冠狀動脈造影均為陰性。根據(jù)冠狀動脈診斷的結(jié)果計算各項指標：敏感性＝A／（A＋C）×100%；特異性＝D／（B＋D）×100%；假陽性率＝B／（B＋D）×100%；假陰性率＝C／（A＋C）×100%；陽性預(yù)測值＝A／（A＋B）×100%；陰性預(yù)測值＝D／（C＋D）×100%。采用SPSS13.0軟件包對數(shù)據(jù)進行分析處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 64排螺旋CT支架重建圖像與冠狀動脈造影對支架狹窄判斷的比較 將84例患者內(nèi)置入的132枚支架進行64排螺旋CT支架重建后，患者在1～2周進行冠狀動脈造影檢查，檢查結(jié)果如表1所示。

表1 64排螺旋CT支架重建圖像結(jié)果與冠狀動脈造影結(jié)果比較（枚）

根據(jù)表1結(jié)果，以冠狀動脈造影檢查結(jié)果為標準，64排螺旋CT支架重建對于支架閉塞診斷的敏感性為100%，準確性為100%。對于閉塞加狹窄（支架狹窄程度大于50%）診斷的敏感性為96.7%，假陰性為3.4%，陽性預(yù)測值為100%，64排螺旋CT支架重建圖像對支架狹窄（＞50%）和閉塞的診斷與冠狀動脈造影比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.022，P＝0.883）。

圖1 冠狀動脈造影

圖2 冠脈CTA檢查

圖3 選擇性冠狀動脈造影

圖4 冠狀動脈CTA檢查

2.2 動脈造影與64排螺旋CT圖像結(jié)果比較 冠狀動脈造影顯示支架形態(tài)正常，支架通暢，支架近端狹窄約70%（圖1）。冠脈CTA檢查，支架顯示良好，支架近端狹窄約65%（圖2A～D），與圖1檢查結(jié)果基本一致。選擇性冠狀動脈造影檢查，支架近段管腔偏心性狹窄約85%（圖3）；冠狀動脈CTA檢查，支架近段軟斑塊，管腔偏心性狹窄約85%（圖4A～D）；與圖3檢查結(jié)果基本一致。

3 討 論

CHD是臨床上較為常見、危害性極大的一種心血管疾病，并有年輕化趨勢。PCI是冠心病介入治療最直接、有效手段之一，已廣泛應(yīng)用于臨床，成為冠心病治療最常用手段。

PCI雖能解決冠脈狹窄、心肌血供問題，但同時也存在多種并發(fā)癥，支架內(nèi)再狹窄是最嚴重的并發(fā)癥之一，也是血管支架植入術(shù)后面臨的最大挑戰(zhàn)。支架植入術(shù)后再狹窄最主要的發(fā)病機制是血管內(nèi)膜的機械性損傷及金屬支架對血管內(nèi)膜的長期刺激導(dǎo)致血管內(nèi)膜組織的過度增生，血管彈性回縮、內(nèi)膜損傷、血栓形成均可導(dǎo)致再狹窄［8］。Zahn等［9］報道PCI術(shù)后3年內(nèi)發(fā)生再狹窄約30%。PCI后再狹窄嚴重威脅患者的健康和生命。因此，評估PCI后支架的通暢性、早期發(fā)現(xiàn)再狹窄對預(yù)防心肌缺血和改善預(yù)后顯得尤為重要。

目前，冠狀動脈造影被認為是冠狀動脈顯影的金標準，同時也被作為PCI術(shù)后評估支架通暢性的金標準。其可準確顯示冠狀動脈全貌和支架的情況，包括支架的位置、形態(tài)、結(jié)構(gòu)、是否有狹窄及狹窄的程度和范圍，但其作為有創(chuàng)性檢查給患者帶來一定的痛苦，甚至可造成心率失常、心肌梗死等嚴重并發(fā)癥，其風(fēng)險不容忽視；該方法只能觀察冠脈管腔內(nèi)的情況、不能直接觀察到管壁的結(jié)構(gòu)是其另外缺陷［10－11］。此外，該技術(shù)存在操作技術(shù)要求高、過程較復(fù)雜、費用高等多種缺陷，也限制了其臨床使用。

多排螺旋CT是近二十年來廣泛應(yīng)用于臨床的先進影像設(shè)備，因其速度快、探測器多而一次可獲得多層圖像、受運動影響小，可獲得高清晰、高分辨率圖像而有別于傳統(tǒng)CT，它可圍繞人體的一段體積螺旋式采集數(shù)據(jù)（即容積掃描），可獲得真正的三維圖像，使血管立體成像成為現(xiàn)實［12］。尤其64排螺旋CT以其超薄層厚、極高的空間分辨率可精確、無創(chuàng)、立體地顯示血管及血管植入的支架的形態(tài)學(xué)，在診斷冠狀動脈疾病及評估支架植入術(shù)后通暢性，基本實現(xiàn)了冠狀動脈及支架通暢性評估的無創(chuàng)檢查，開創(chuàng)了PCI術(shù)后影像學(xué)檢查隨訪的新紀元。

本組研究中，64排螺旋CT診斷支架閉塞結(jié)果與冠狀動脈造影結(jié)果完全符合，均為8枚；診斷支架狹窄（狹窄程度大于50%）與冠狀動脈造影診斷符合率高達95.5%。可見，64排螺旋CT冠脈支架成像評估支架通暢性與否和常規(guī)冠狀動脈造影符合率高，結(jié)果與其一致。Kruger等［13］研究發(fā)現(xiàn)，以選擇性冠狀動脈造影為金標準，64排螺旋CT對支架置入后再狹窄的敏感性和特異性分別為100%和94.1%。這一結(jié)果符合有些學(xué)者認為64排CT和傳統(tǒng)冠脈支架介入造影在支架重度再狹窄和堵塞的診斷方面不存在統(tǒng)計學(xué)差異［14］。

本研究中另發(fā)現(xiàn)1枚支架在64排螺旋CT中表現(xiàn)為通暢，而在冠狀動脈造影中為陽性（有臨床意義的支架狹窄），這說明64排螺旋CT在支架評估中有一定的假陰性。這是因為支架雖然有臨床意義狹窄，但遠端側(cè)支循環(huán)建立良好，能夠為遠端心肌提供足夠的血液供應(yīng)，64排螺旋CT不能顯示支架遠端血管閉塞或變細。

64排螺旋CT在冠狀動脈支架術(shù)后評估支架通暢性雖然有很多的優(yōu)勢并在臨床上越來越廣泛應(yīng)用，但就目前的技術(shù)水平及條件下還有很多不足之處。表現(xiàn)為：（1）對操作診斷醫(yī)師要求較高。要求操作者能夠正確掃描，選擇理想的掃描圖像進行三維重建，熟悉心臟血管正常走向和解剖結(jié)構(gòu)。（2）圖像質(zhì)量受多種因素影響。金屬支架的金屬偽影、運動偽影；支架的直徑大小、支架的材料；血管壁鈣化程度以及支架的厚度、金屬絲編織的結(jié)構(gòu)等。（3）有一定的假陽性、假陰性。由于血管壁的高密度鈣化可嚴重影響血管支架成像，甚至可能誤認為支架完全閉塞，造成假陽性。即使是非支架置入血管，血管壁的高度鈣化也會嚴重影響血管成像，甚至可被誤判為血管完全閉塞，導(dǎo)致一定的假陽性［15］。（4）雖然有較高的敏感性和特異性，但對病灶的嚴重程度估計存在誤差，造成醫(yī)生對患者的治療方案及愈后估計存在不足。

64排螺旋CT在冠狀動脈支架置入術(shù)后通暢性評估中具有高度的敏感性、特異性，檢查結(jié)果準確性高，同時患者損傷小，并發(fā)癥少，費用相對低等優(yōu)點，在臨床中發(fā)揮著越來越重要的作用。但同時具有的缺陷需要研究解決：（1）如何減少患者呼吸和心臟搏動的影響，使圖像更加清晰。（2）如何減少支架金屬偽影和支架內(nèi)鈣化的影響，使支架評估結(jié)果更精確?？傊S著研究的深入和各種問題的解決，64排螺旋CT在臨床中使用有著廣闊的前景。

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