李章白，鐘 偉，廖雪梅

（重慶市榮昌縣人民醫(yī)院內(nèi)科 402460）

隨著我國人口老齡化日益加劇，老年人群的呼吸系統(tǒng)疾病呈逐年遞增趨勢，同時(shí)肺源性心臟病對老年人群的危害也更顯突出。低分子肝素鈣治療老年性肺心病研究較多，但聯(lián)合燈盞花素治療老年肺心病的研究報(bào)道較少。本院應(yīng)用低分子肝素鈣聯(lián)合燈盞花素治療老年性肺心病患者取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年5月至2013年6月在本院住院的患者303例，均符合老年肺心病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，有心肺功能、胸片、胸部CT等檢查，排除其他疾病引起的肺心病，將患者分為3組。A組100例，男55例，女45例；年齡61～89歲，平均（68.0±5.35）歲；病程13～43d，平均（31.45±4.98）d；原發(fā)病10～29年，平均（12.35±4.68）年；心功能Ⅱ級34例，Ⅲ級50例，Ⅳ級16例。B組102例，男61例，女41例；年齡60～91歲，平均（68.2±7.03）歲；病程14～46d，平均（31.20±4.05）d；原發(fā)病8～31年，平均（14.05±5.72）年；心功能Ⅱ級36例，Ⅲ級50例，Ⅳ級16例。C組101例，男56例，女45例；年齡60～90歲，平均（69.0±6.35）歲；病程15～45d，平均（30.45±3.98）d；原發(fā)病9～30年，平均（13.35±5.68）年；心功能Ⅱ級35例，Ⅲ級51例，Ⅳ級15例。

1.2 方法A組行低流量吸氧、祛痰解痙、抗感染、減輕心臟前后負(fù)荷等常規(guī)治療。B組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈣5 000U，每天2次，腹部皮下注射。C組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈣5 000U，每天2次，腹部皮下注射；燈盞花素（湖南恒生制藥有限公司）50mg＋0.9%氯化鈉注射液250mL靜脈滴注，每天1次。3組均連用14d，觀察療效。

1.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 心功能按NYHA分級標(biāo)準(zhǔn)評定，療效參照全國第三次肺心病會(huì)議關(guān)于肺心病急性發(fā)作期綜合療效判斷標(biāo)準(zhǔn)評定［1］。（1）顯效：心功能改善2級，咳嗽氣喘癥狀明顯減輕，雙肺濕性啰音明顯減少，肝臟明顯縮小，水腫消失或雙下肢輕度水腫；（2）有效：心功能改善1級，呼吸道癥狀減輕，雙肺濕性啰音有所減少，肝臟縮小，頸靜脈怒張減輕，水腫減輕；（3）無效：癥狀無改變，水腫消退不明顯，肝臟無縮小，頸靜脈怒張無減輕，心功能無改善，肺部啰音無明顯改變或病情加重。血?dú)夥治鲋袆?dòng)脈血氧分壓（PO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PCO2）和靜息狀態(tài)下平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）的變化（右心漂浮導(dǎo)管測壓法，平均動(dòng)脈壓＝舒張壓＋1／3脈壓差）。血流動(dòng)力學(xué)中紅細(xì)胞比容、血漿黏度、纖維蛋白原的變化。觀察是否有出血、藥物過敏或其他不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用表示，均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 3組治療有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝25.47，P＜0.01）。見表1。

表1 3組老年性肺心病患者治療效果比較

2.2 血流動(dòng)力學(xué)比較 C組給予低分子肝素鈣聯(lián)合燈盞花素治療后，纖維蛋白原、紅細(xì)胞比容、血漿黏度與C組治療前、A組治療后、B組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3組老年性肺心病患者血流動(dòng)力學(xué)比較±s）

表2 3組老年性肺心病患者血流動(dòng)力學(xué)比較±s）

組別 n 時(shí)間 纖維蛋白原（g／L）紅細(xì)胞比容（%）血漿黏度（mPa.S 3.58±0.45 0.54±0.03 2.10±0.04治療后 3.04±0.31 0.52±0.06 1.95±0.05 B組 102 治療前 3.57±0.75 0.59±0.06 2.30±0.08治療后 2.39±0.46 0.42±0.07 1.24±0.07 C組 101 治療前 3.59±0.64 0.58±0.07 2.35±0.07治療后A組 100 治療前2.04±0.35 0.39±0.09 1.10±0.27

2.3 血?dú)夥治鼋Y(jié)果 治療后3組PO2均升高，C組升高幅度優(yōu)于A、B組（P＜0.05）；B、C組治療后PCO2、mPAP均有下降（P＜0.01），C組降低幅度優(yōu)于B組（P＜0.05）。見表3。

表3 3組患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較±s，mm Hg）

表3 3組患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較±s，mm Hg）

74.86±5.45 58.53±2.52 41.32±4.45治療后 71.55±5.13 59.02±1.35 39.30±4.67 B組 102 治療前 73.46±6.04 54.78±2.52 40.78±7.01治療后 69.87±6.04 57.78±2.18 37.40±5.80 C組 101 治療前 72.58±4.98 60.42±2.15 42.08±6.98治療后mPAP A組 100 治療前組別 n 時(shí)間 PCO2 PO2 65.45±4.45 65.08±2.45 34.35±5.45

2.4 藥物不良反應(yīng)及安全性 用藥治療期間，3組均無皮膚、黏膜出血，無血尿及黑便。

3 討 論

肺源性心臟病的病理基礎(chǔ)是慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，導(dǎo)致血管阻力增加，右心擴(kuò)張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟?。?］。一方面，老年患者由于長期缺氧及CO2潴留，導(dǎo)致紅細(xì)胞增多，血小板黏附聚集，血液呈高凝狀態(tài)，老年患者更易出現(xiàn)血管內(nèi)皮受損，膠原組織暴露，刺激血小板附著和聚集，加重高凝狀態(tài)，血流阻力增高，肺動(dòng)脈壓急劇升高，右心負(fù)荷加重，老年患者心力貯備低，更導(dǎo)致心力衰竭加?。?］。其次老年患者由于機(jī)體免疫力低下，呼吸道防御能力減弱，氣道抗感染能力下降，呼吸道分泌物黏稠，造成呼吸道阻塞加重，容易加重呼吸衰竭。另一方面老年患者常有高凝狀態(tài)及微血栓形成。肺小動(dòng)脈原位血栓形成，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓及右心衰竭；感染加重缺氧，血管活性物質(zhì)大量釋放，血小板聚集，肺毛細(xì)血管通透性增高，紅細(xì)胞聚集性增加，導(dǎo)致微血栓形成增加［4］。國外尸檢發(fā)現(xiàn)約多數(shù)伴有肺細(xì)小動(dòng)脈原位血栓形成，非遠(yuǎn)處血栓栓塞［5］。老年人特有的生理特點(diǎn)及合并癥較多，故老年肺心病心肺功能衰竭在治療上比較棘手，且其病情變化較快，死亡率高。臨床中如果只注重于抗感染、強(qiáng)心利尿等治療，卻忽視了及時(shí)合理的選用抗凝藥物治療，將會(huì)導(dǎo)致心肺衰竭不易糾正。

本研究顯示，C組臨床療效有效率高于A、B組，血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示B、C組治療后均有明顯改善，C組改善優(yōu)于B組。B、C組均未出現(xiàn)出血等不良反應(yīng)。表明低分子肝素鈣聯(lián)合燈盞花素治療老年肺心病優(yōu)于單一使用低分子肝素鈣。聯(lián)合應(yīng)用能明顯改善老年性肺心病患者血液高凝狀態(tài)，提高動(dòng)脈血氧分壓，減輕CO2潴留，改善心、肺功能，提高臨床療效，且使用安全。Huang等［6］認(rèn)為低分子肝素鈣通過促使血液黏稠度降低，抑制血小板聚集、抗血栓形成，從而保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞并改善肺部微循環(huán)。Cai等［7］認(rèn)為低分子肝素鈣抗凝作用主要是增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ活性抑制凝血酶及其他凝血因子，間接改善血流動(dòng)力學(xué)的高凝狀態(tài)改善肺心病的高凝狀態(tài)，達(dá)到提高血氧飽和度，降低呼吸道阻力，增加肺通氣量，改善心肌氧供，促進(jìn)心功能恢復(fù)。低分子肝素鈣小劑量使用時(shí)沒有導(dǎo)致血小板減少，還可減少血小板釋放5羥色胺等血管活性物質(zhì)［8］；低分子肝素鈣還有抗感染、抗變態(tài)反應(yīng)和增強(qiáng)吞噬異物的作用，因而可用于治療氣道炎癥；此外，其利尿作用可減輕心臟前負(fù)荷，起到改善泵功能、減輕肺水腫的作用。燈盞花素是燈盞花甲素和乙素的混合物，以燈盞花乙素為主。其有效成分是總黃酮，主要作用機(jī)制為：（1）類阿司匹林現(xiàn)象，主要為降低血液黏滯度、降血脂、紅細(xì)胞脆性［9］；（2）擴(kuò)張毛細(xì)血管后括約肌，但無張力性擴(kuò)張現(xiàn)象，促進(jìn)毛細(xì)血管開放增加組織灌注［10］；（3）降低組織細(xì)胞耗氧量。有研究表明，燈盞花素對心肌細(xì)胞的保護(hù)是由其多機(jī)制、多位點(diǎn)抑制心肌細(xì)胞的凋亡產(chǎn)生［11］。燈盞花素降低機(jī)體血液黏滯度、肺動(dòng)脈高壓，改善肺循環(huán)，提高機(jī)體的氧分壓，有效治療肺心病。燈盞花素提高機(jī)體免疫功能，與抗菌藥物可能有協(xié)同抗菌作用［12］。

綜上所述，老年性肺心病患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用低分子肝素鈣和燈盞花素治療，臨床療效較單一使用低分子肝素鈣明顯，表明兩種藥物具有協(xié)同增效作用，且聯(lián)用后不良反應(yīng)小，低分子肝素鈣聯(lián)合燈盞花素治療老年性肺心病安全、有效。

［1］National cor pulmonale group.Diabnostic criteria of chronic cor pulmonale［J］.Shanxi Med J，2010，11（1）：35－39.

［2］魏東光，李國順，孫本韜.TMP對慢性肺心病患者血流動(dòng)力學(xué)的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2000，16（5）：1063－1071.

［3］Liu SF，Cai YN，Evans TW，et al.Ligustrazine is a vasodilatar of human pulmonary and bronchial arteries［J］.Eur J Pharmacol，2003，191（3）：345－350.

［4］楊志強(qiáng)，顧月清.慢性肺心病患者血漿內(nèi)皮素和心鈉素變化［J］.中國血液流變學(xué)雜志，2001，11（1）：83－84.

［5］Wang C，Du M，Cao D，et al.Pathologic study on formation of pulmonary clots in chronic cor pulmonale acute stage［J］.Nat Med J China，2011，77（2）：123－125.

［6］Huang L，Dong R.Correlation between coagulation function of cor pulmonale and pulmonary function medical when interventing with low molecular heparin［J］.Chin J Hemorheol，2009，15（1）：83－85.

［7］Cai B.Respiratory interal medicine［M］.Beijing：Peking Union Medical College Press，2012：403.

［8］張水源.燈盞花注射液治療腦梗死臨床研究［J］.中國新藥雜志，2009，11（1）：87－89.

［9］張銳，潘振偉.燈盞花素抑制腎上腺素誘導(dǎo)的心肌細(xì)胞內(nèi)鈣升高的機(jī)制［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2010，34（8）：588.

［10］Pang PK，Shan JJ，Chiu KW.Tetramethylpyrazine，a calcium antagonist［J］.Planta Med，2003，62（5）：431－435.

［11］Romano PM，Peterson S.The management of cor pulmonale［J］.Heart Dis，2010，2（6）：431－437.

［12］Yang Q，Battistini B，D′orleans－Juste P，et al.Modulation of endothelin production and metabolism in guinea－pig trachea epithelial cells by peptidase inhibitors［J］.Am J Respir Crit Care Med，2004，155（20）：1884－1889.