李加賓　林建　林玉霜

【摘要】 目的 探討不同麻醉方式對(duì)老年腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者的影響。方法 100例腹腔鏡下結(jié)腸癌或直腸癌根治術(shù)患者隨機(jī)分為吸入全身麻醉組（I組）和硬膜外復(fù)合吸入全身麻醉組（C組）， 每組50例。分別于術(shù)前、術(shù)后30 min、術(shù)后3 h采用運(yùn)動(dòng)活動(dòng)評(píng)分（MAAS） 評(píng)估鎮(zhèn)靜程度， 并在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)采靜脈血樣檢測(cè)血糖（Glu）、皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）。結(jié)果 C 組患者術(shù)后30 min MAAS 評(píng)分明顯低于I 組（P<0.05）， I 組術(shù)后30 min、術(shù)后3 h Cor、Glu、NE、E 明顯高于術(shù)前及C 組（P<0.05）。結(jié)論 硬膜外復(fù)合全身麻醉有助于提高患者蘇醒質(zhì)量并減輕應(yīng)激反應(yīng)， 適用于老年患者行腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)。

【關(guān)健詞】 硬膜外復(fù)合全身麻醉；老年患者；應(yīng)激反應(yīng)

隨著生活水平和微創(chuàng)手術(shù)水平的提高， 老年腹腔鏡手術(shù)在65 歲以上的老年患者手術(shù)中占有很高的比例[1]。單純?nèi)砺樽硐滦懈骨荤R切除術(shù)后的患者經(jīng)常出現(xiàn)蘇醒延遲、躁動(dòng)、譫妄及認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥， 這可能與麻醉藥物、麻醉操作及手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[2]。本研究擬通過改變麻醉方式來觀察對(duì)此類手術(shù)后麻醉蘇醒期的影響及應(yīng)激反應(yīng)的改變， 以尋求更好的麻醉方案。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇ASAⅠ或Ⅱ級(jí)， 擬在腹腔鏡下行結(jié)直腸癌根治術(shù)患者100 例， 其中男72 例， 女28例， 年齡65～85歲， 平均年齡（71±4.6） 歲， 體重42～85 kg， 平均體重（56±8.2）kg， 術(shù)前合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）17例， 心肌缺血21 例， 高血壓病32例。入選前排除有精神異常、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、脊柱嚴(yán)重畸形或有嚴(yán)重外傷或手術(shù)史者， 按手術(shù)順序編號(hào)后隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：吸入全身麻醉組（I組）和硬膜外復(fù)合全身麻醉組（C組）， 每組50 例。術(shù)中若出現(xiàn)嚴(yán)重出血、手術(shù)困難等情況時(shí)退出研究。兩組一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 麻醉方式 采用Derger fabius麻醉機(jī)實(shí)施吸入麻醉、機(jī)械通氣和氣體分析。I 組： 全程采用七氟醚吸入麻醉， 濃度為1.3～2.2 MAC， 患者用瑞芬太尼輸注維持鎮(zhèn)痛；C 組：硬膜外穿刺點(diǎn)取T12～L1 ， 置管后給予1% 利多卡因3 ml， 10 min 后測(cè)試無脊麻征行全身麻醉誘導(dǎo)， 術(shù)中硬膜外麻醉用藥為0.25% 羅哌卡因， 劑量為0.15～0.20 ml/ kg， 術(shù)后均采用10 ng/ml芬太尼進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1. 3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 手術(shù)期間采用惠普MP3 型多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率（HR）、BP、呼吸（RR）， 其中BP為直接動(dòng)脈血壓 （ABP）。分別于術(shù)前、術(shù)后30 min 及術(shù)后3 h 采用運(yùn)動(dòng)活動(dòng)評(píng)分（motor activity assessment scale， MAAS） 進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分， 并在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)采靜脈血樣檢測(cè)血糖（Glu） 、皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）， 其中Glu 測(cè)定采用ABL700型多功能生化檢測(cè)儀， 放射免疫定量法測(cè)定Cor， NE 和E 測(cè)定采用電化學(xué)法。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）形式表示， 實(shí)施t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）形式表示， 實(shí)施χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 討論

隨著社會(huì)人口的老齡化， 老年患者手術(shù)病例逐年增加， 由于老年患者體質(zhì)較青中年差， 承受能力下降， 同時(shí)常常合并有心、肺、肝及腎等臟器的病變給麻醉帶來了一定的困難和風(fēng)險(xiǎn)[3]。同時(shí)隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展， 越來越多的手術(shù)通過腔鏡完成， 這對(duì)臨床麻醉醫(yī)師要求更高。這種手術(shù)需要在全身麻醉下完成， 但無論是采用全憑靜脈麻醉還是吸入麻醉， 在麻醉蘇醒期較多患者出現(xiàn)蘇醒延遲、躁動(dòng)、譫妄及不同程度的意識(shí)障礙；也常常出現(xiàn)血壓升高、心動(dòng)過速、心律失常等生命體征不穩(wěn)定等情況， 給患者和醫(yī)護(hù)人員均帶來較大的風(fēng)險(xiǎn)[4， 5] ， 這也是臨床麻醉醫(yī)師所面臨的棘手問題[6]。對(duì)于老年患者如何選擇麻醉方式對(duì)于手術(shù)的成功及術(shù)后的康復(fù)都具有重要的意義， 因此需要尋找更加合理的麻醉方案。本研究根據(jù)上述特點(diǎn)， 設(shè)計(jì)了以腰段硬膜外阻滯阻斷腹壁部位傷害性刺激的上行性傳遞、以全身麻醉藥物抑制全身性應(yīng)激反應(yīng)的麻醉方案， 探討該麻醉方式對(duì)該類老年患者術(shù)程平穩(wěn)及術(shù)后神經(jīng)功能異常的抑制效果。MAAS 評(píng)分結(jié)合患者意識(shí)及不自主肢體運(yùn)動(dòng)兩方面的指標(biāo)， 更適合應(yīng)用于全身麻醉患者蘇醒期鎮(zhèn)靜程度的判斷。從本研究的結(jié)果可以看出， C 組患者術(shù)后30 min 時(shí)的評(píng)分明顯低于I組， 說明硬膜外復(fù)合全身麻醉的麻醉方式對(duì)該類手術(shù)患者術(shù)后的煩躁、譫妄等神經(jīng)功能異常有明確的抑制作用， 而在術(shù)后3 h評(píng)分兩組間則無明顯差異， 這可能與硬膜外阻滯逐漸消退， 對(duì)疼痛等傷害性刺激的抑制作用消退有關(guān)， 這與史克祥等[7]的觀察結(jié)果相一致。手術(shù)過程中應(yīng)激反應(yīng)是引起圍手術(shù)麻醉期并發(fā)癥的主要原因之一， 也被認(rèn)為是引起術(shù)后譫妄的關(guān)鍵因素[8]。硬膜外阻滯可以從脊髓水平抑制傷害性刺激反射弧的形成， 從而抑制全身應(yīng)激反應(yīng)[9]。研究結(jié)果顯示， 復(fù)合麻醉可以有效控制術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)， 更有利于維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定， 減輕對(duì)腦功能的影響[10， 11]。硬膜外復(fù)合全身麻醉的方式為臨床提供了一種臨床解決該問題的方案， 它具有麻醉過程平穩(wěn)、麻醉復(fù)蘇迅速、術(shù)后清醒質(zhì)量高， 躁動(dòng)、譫妄發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)， 值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2014-05-09]endprint

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