蔡文濤，沈寧江，林明俠

(海南省人民醫(yī)院脊柱外科，海南 ?？?570311)

臨床論著

分節(jié)段減壓與椎體次全切治療多節(jié)段頸椎病的療效比較

蔡文濤，沈寧江*，林明俠

(海南省人民醫(yī)院脊柱外科，海南?？?70311)

目的比較分節(jié)段減壓融合術與傳統(tǒng)椎體次全切除融合術在治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的中遠期臨床療效，并評估其相關影響因素。方法回顧性總結2006年6月至2011年6月行分節(jié)段減壓融合術(A組)與前路椎體次全切除減壓融合術(B組)聯(lián)合髂骨取骨植骨治療多節(jié)段頸椎病52 例。比較兩組手術時間、術中出血量、住院天數(shù)；術后隨訪并通過影像學測量融合節(jié)段前凸角度、全頸椎生理曲度和頸椎矢狀面的活動度(range of motion，ROM)，同時評估植骨融合程度、融合節(jié)段高度的變化以及相鄰節(jié)段退變情況；采用日本矯形外科學會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分系統(tǒng)評估其神經功能恢復情況。結果術中B組的出血量明顯大于A組，但手術時間少于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。52 例患者均獲得有效隨訪，平均隨訪時間為3.2年(1.2～5年)。術后6個月內JOA評分及改善率兩組間無明顯差異；12個月后B組明顯降低。兩組術后融合節(jié)段高度較術前明顯增高(P<0.05)，其中B組平均增加值最明顯，術后12個月B組高度丟失明顯。術后兩組ROM都明顯下降，而融合節(jié)段Cobb角及全頸椎曲度與術前比較增加明顯(P<0.05)。術后兩組脊髓減壓程度相仿。結論分節(jié)段減壓融合術與傳統(tǒng)椎體次全切除融合術兩種手術方式在治療多節(jié)段頸椎病的早期均可獲得滿意的臨床效果，但選擇性椎體次全切除分節(jié)段減壓植骨融合合并頸椎前路長節(jié)段鈦板固定的手術方式中遠期效果更可靠。

頸椎??；椎間盤切除術；椎體切除術；自體植骨；脊柱融合術

多節(jié)段脊髓型頸椎病是指在影像學上大于等于3個頸椎節(jié)段退變，椎體后緣的骨質增生及椎間盤變性、突出等多種病理改變，造成對頸脊髓硬膜囊前方多個水平節(jié)段的壓迫，并表現(xiàn)相應臨床癥狀，以脊髓型及混合型多見。對于多節(jié)段脊髓型頸椎病的手術治療，傳統(tǒng)的頸椎前路術式為前路椎體次全切除減壓融合術(anterior cervical corpectomy with fusion，ACCF)；后來許多學者進行改良，將上述手術方式與前路椎間盤切除減壓融合術(anterior cervical discectomy with fusion，ACDF)相結合，進行短節(jié)段的椎體次全切除并聯(lián)合其余節(jié)段的椎間盤摘除，然后分節(jié)段植骨(combination of ACDF and ACCF，ACHDF)，取得了較好的臨床效果。本文通過回顧性總結2006年6月至2011年6月治療的52 例多節(jié)段頸椎病病例，比較兩種手術方式在治療多節(jié)段頸椎病的臨床效果，為臨床選擇最佳的手術方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2006年6月至2011年6月在我科行頸椎前路手術的連續(xù)性3節(jié)段脊髓型頸椎病患者52 例。所有患者均有6個月以上的典型脊髓型頸椎病病史并經保守治療無效，經頸椎MRI檢查僅存在來源于脊髓前方的壓迫，有明確的手術指證。兩組分組基本情況見表1，兩組年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組分組基本情況比較

1.2 手術方式及分組 所有前路手術均在全麻下進行，采用右側斜切口入路。按照手術方式分為兩組。A組根據(jù)術前影像學表現(xiàn)，在壓迫嚴重部位行椎體次全切除，相對嚴重部位則行椎間盤切除和椎體上下緣后方的潛行減壓。B組為ACCF減壓方式。所有病例的后縱韌帶盡量切除，如果黏連硬脊膜而無法切除則行局部漂浮處理，然后根據(jù)減壓后的高度在右側髂骨取骨，適當撐開椎間隙后，將取出的骨塊修剪后植入相應椎間隙間，然后椎體前方用頸前路鈦板固定，植骨塊用植骨螺釘固定。A組在中間保留的椎體上同時用螺釘固定。

術后常規(guī)處理：術前2 h及術后24 h內應用抗生素以預防感染。術后3～5 d內給予激素、甘露醇以減輕水腫。24～48 h后拔除引流管，拔管后頸托保護下地活動。頸部頸托固定1個月。

1.3 評估指標

1.3.1 一般指標 所有患者均進行術前評估，了解術中及術后并發(fā)癥，并記錄手術時間、術中出血量以及住院時間。

1.3.2 評價骨性融合 術后3 d拍攝頸部正側位X線片。并在術后3個月、半年、每年1次行頸椎正側位X線片及頸椎前屈后伸動力位X線片評估術后植骨融合程度及內固定情況。根據(jù)以下標準判定植骨已愈合：a)屈伸動力位X線片上融合節(jié)段無活動度；b)植骨與椎體界面變模糊，有連續(xù)骨小梁通過植骨塊連接的上下骨終板；c)在螺釘周圍無透光帶表現(xiàn)，且無螺釘及鈦板斷裂。植骨骨性融合率=每組融合例數(shù)/每組總病例數(shù)×100%。

1.3.3 神經功能評估 分別在術前、術后3個月、6個月和12個月進行日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分，評價神經功能恢復情況及改善率[1]。改善率=(術后評分-術前評分)/(17分-術前評分)×100%。

1.3.4 影像學評估指標 融合節(jié)段高度[2]=(節(jié)段前高+節(jié)段后高)/2。

以Cobb角評價融合節(jié)段曲度，以夾角測量法評價頸椎曲度，即在中立位標準的頸椎側位片上測量C2～C7椎體下緣連接之間的夾角作為弧度值，弧度朝前記為正值，弧度朝后記為負值。

常規(guī)方法測量頸椎矢狀平面內的活動度(range of motion，ROM)，術后1周內及3、6、12個月以及末次隨訪復查頸椎正、側位及伸屈側位X線片。

2 結 果

2.1 兩組手術結果比較 所有的患者術后均獲得隨訪，平均隨訪時間為3.2年(1.2～7.5年)。兩組各有1 例術后出現(xiàn)聲音嘶啞，未經特殊處理2周后癥狀消失。B組有2 例術后第2天因頸部切口處出血壓迫脊髓導致四肢神經癥狀加重，局部進行血腫清除，術后神經癥狀好轉。B組的出血量明顯大于A組，手術時間卻少于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩組間住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術結果比較

術后隨訪X線片提示所有病例的內固定無松動、移位或斷裂。術后3個月A、B兩組的融合率分別為81.5%和48.0%，差異有統(tǒng)計學意義。經延長制動時間后，術后6個月兩組間融合率分別為93.9%和93.3%，差異無統(tǒng)計學意義。術后12個月，兩組的植骨均已達到骨性融合，融合率為100%。

2.2 兩組術后JOA評分比較 兩組術后3個月JOA評分均明顯改善，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后3、6個月，兩組間JOA評分及改善率無明顯差異，但12個月后，B組JOA評分及改善率明顯減少，與A組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組術后ROM都明顯下降，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3～5)。

表3 兩組術后JOA評分比較分)

表4 兩組術后JOA改善率比較%)

表5 兩組術后頸椎活動度比較

2.3 兩組術后融合節(jié)段高度、融合節(jié)段Cobb角及全頸椎曲度比較 兩組術后融合節(jié)段高度、融合節(jié)段Cobb角及全頸椎曲度較術前明顯增高，組間比較差異有統(tǒng)計學意義，其中B組平均增加值最明顯。術后3、6、12個月兩組融合節(jié)段高度增加值都有所減少，術后12個月時B組融合節(jié)段高度增加值減少幅度最大，而A組保持融合節(jié)段高度較好。隨訪過程中兩組融合節(jié)段Cobb角及全頸椎曲度都有部分丟失，但丟失幅度相仿(見表6～8)。

表6 兩組術后融合節(jié)段高度比較

2.4 兩組脊髓減壓程度比較 兩組患者通過頸椎MRI檢查證實手術后矢狀徑比手術前明顯增加。兩組的脊髓減壓程度分別為(91.8±2.5)%和(92.3±2.3)%，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者末次隨訪對未進行融合的鄰近節(jié)段進行觀察，未見退變現(xiàn)象，即鄰椎病的發(fā)生。

表7 兩組術后融合節(jié)段角度比較

表8 兩組術后全頸椎增加角度比較

2.5 典型病例 a)46 歲男性患者，C3～4～C5～6椎間盤突出，脊髓受壓，三節(jié)段脊髓型頸椎病。行ACHDF術予以治療。手術前后影像學資料見圖1～5。b)49 歲女性患者，C3～4～C5～6椎間盤突出，后縱韌帶骨化，脊髓前方受壓，三節(jié)段脊髓型頸椎病，行ACCF術予以治療。手術前后影像學資料見圖6～11。

圖1 術前正側位X線片示C3～4～C5～6椎間盤突出

圖2 術前MRI示脊髓受壓，三節(jié)段脊髓型頸椎病

3 討 論

脊髓型頸椎病的前路手術可以直接去除致壓物，通過撐開植骨融合可以恢復椎體間高度，改善頸椎生理曲度，矯正頸椎后凸畸形。對于單或雙節(jié)段的頸椎病，ACCF手術效果確切，往往作為首選的手術方式。但是對于大于等于3個節(jié)段的頸椎病，隨著融合節(jié)段的增加，ACCF手術風險以及植骨不融合、假關節(jié)形成明顯上升，并且長節(jié)段融合帶來的術后相鄰節(jié)段的退變問題突出[4]，故其中遠期療效存在爭議。

圖3 行ACHDF術后即刻頸椎正側位X線片示C4椎體次全切除、C5～6椎間盤摘除、植骨融合，前路鈦板內固定

圖4 術后4個月頸椎正側位X線片示植骨部分融合，內固定位置穩(wěn)定

圖5 術后1年頸椎MRI示脊髓壓迫已解除，可見植骨已骨性融合，內固定位置穩(wěn)定

圖6 術前頸椎MRI示C3～4～C5～6椎間盤突出，后縱韌帶骨化，脊髓前方受壓，三節(jié)段脊髓型頸椎病

圖7 行ACCF術后即刻頸椎正側位X線片，可見C4、C5椎體次全切除減壓植骨、前路鈦板內固定

圖8 術后1年頸椎MRI示脊髓壓迫 已解除，椎間植骨已融合

圖9 術后2年3個月頸椎MRI示椎管 無狹窄，脊髓未見明顯壓迫

圖10 術后3年9個月頸椎MRI示相鄰節(jié)段椎間盤未見退行性改變

圖11 術后4年頸椎正側位X線片，可見植骨已骨性融合，內固定位置穩(wěn)定

ACCF將所有節(jié)段椎體次全切除達到徹底減壓的目的，術野暴露好使手術時間減少；但因切除節(jié)段多，創(chuàng)傷大，故術中及術后出血量較多。而改良的分節(jié)段減壓術式，在椎體后緣增生及后縱韌帶骨化的節(jié)段進行短節(jié)段椎體次全切除，其余椎間盤突出節(jié)段進行椎間隙切除減壓，既達到徹底減壓，又減少術中及術后的出血量。

單純三節(jié)段以上的頸椎融合術的假關節(jié)形成率很高，但是結合前路鈦板卻顯著提高了植骨融合率[5]。生物力學實驗證實，前路鈦板能有效地提高前路多節(jié)段融合頸椎的剛度及穩(wěn)定性，融合率顯著提高[6，7]。本研究所有病例全部使用長節(jié)段前路鈦板固定，增加了術后穩(wěn)定性，明顯降低了以往多節(jié)段頸椎椎間盤突出單純減壓植骨后的植骨塊移位或骨不連的發(fā)生率，術后12個月全部融合，達到了100%。本研究結果提示術后3個月B組單個長節(jié)段的植骨塊植骨融合率低于A組，主要原因可能是B組植骨塊較大、較長，容易導致應力集中，并且只能在頭尾兩端椎體上用螺釘固定鈦板，在重建結構的兩端產生較長的力臂，輕微的應力即可在植骨界面產生微動，導致植骨融合率下降。而A組分別在病變頭端、尾端和中間保留椎體的多組螺釘固定，避免了大塊植骨的應用，從而將單個長節(jié)段改為多個短節(jié)段，將兩個植骨界面改為多個界面，分散了界面之間的應力，避免了應力集中[7，8]；同時，應用一塊跨越所有節(jié)段的長鈦板結合多組固定螺釘固定，縮短了重建結構的力臂，加強鈦板和頸椎之間的結合力，增加初始穩(wěn)定性，減少界面之間的微動，從而大大提高早期融合率，降低內置物松動、移位的發(fā)生率[9，10]。

文獻報道當椎間隙高度減少3 mm，相應的神經根管面積將減少32%～45%[11，12]；另外椎間高度丟失也會導致生理曲度改變，兩者之間相互影響，故術后減壓融合節(jié)段高度的恢復與維持，直接關系到頸椎前路術后的療效。本研究結果提示在恢復術后頸椎前屈曲度方面ACCF術式更好。作者認為是因為ACCF術式用長節(jié)段的撐開植骨，更容易撐開椎間隙，能夠更好地恢復減壓節(jié)段的頸椎曲度，而頸椎前路鈦板內固定的使用可以防止術后頸椎曲度的降低，但在多個椎體切除長節(jié)段鈦板固定后，鈦板的力臂較長，同時尾端螺釘處于頸胸交界部位，頸椎的前凸和胸椎的后凸形成較大的角度，增加了植骨塊和終板界面間的應力，使植骨塊微動程度增加，導致術后植骨吸收增加，高度丟失明顯；而分段減壓植骨術是分段多次撐開植骨，且在進行椎間盤切除減壓的間隙較小，不容易撐開，很難恢復其頸椎前屈的曲度，但其植骨塊長度縮短，并且利用中間保留椎體進行螺釘固定，分散應力，增加頸椎術后的穩(wěn)定性，減少植骨界面骨質吸收，減少術后植骨塊的下沉，更好地保留植骨節(jié)段的高度，在維持術后高度方面比較好。

減壓融合結合長節(jié)段的鈦板固定，必然會導致頸椎的ROM下降，本研究也證實了這一點，尤其以術后早期為著。隨著時間的推移，患者最初的不適感會明顯減退直至消失。傳統(tǒng)觀點認為前路手術融合節(jié)段越多，頸椎的ROM下降越明顯，術后長期更容易出現(xiàn)鄰近節(jié)段的退變[13]，但最近有研究結果卻不盡相同[14]。本研究術后有6 例隨訪超過7年，其手術相鄰節(jié)段未見明顯退變。作者認為其原因可能是長節(jié)段的固定穩(wěn)定，并且植骨已經融合，重建了頸椎穩(wěn)定性；而且長節(jié)段頸椎病上方已經融合到C2～3，下方融合到了胸椎水平，容易發(fā)生退變的節(jié)段已經融合。

本研究結果提示，兩組術后的JOA評分較術前都明顯提升。術后3、6個月，兩組間的JOA評分及改善率無明顯差異，通過術后頸椎MRI評估可見兩組脊髓減壓程度相仿；但術后12個月，B組隨著頸椎融合高度丟失，JOA評分及改善率明顯減少，與A組間差異有統(tǒng)計學意義，表明手術的早期療效與術中脊髓、神經減壓程度有關，但中遠期效果可能與術后頸椎的穩(wěn)定性和融合高度有一定的關系，需要進一步研究證實。

綜上所述，此兩種手術方式治療多節(jié)段頸椎病均可獲得滿意的臨床效果。選擇性椎體次全切除結合分節(jié)段減壓植骨融合合并頸椎前路長節(jié)段鈦板固定的手術方式，術中減壓徹底、并發(fā)癥低；保留部分節(jié)段的椎體，并在中間保留椎體上應用多組螺釘固定鈦板，所以術后初始穩(wěn)定性較強，避免因為跨多節(jié)段植骨內固定而導致的內置物失??；同時術后保持植骨融合節(jié)段高度以及頸椎生理性曲度較好，植骨融合率高，中遠期效果更可靠。

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Comparison of Two Anterior Cervical Spine Decompression Combined with Autograft and Fusion for Multilevel Cervical Spondylotic Myelopathy

CAI Wen-tao，SHEN Ning-jiang，LIN Ming-xia

(Department of Spine Surgery，People′s Hospital of Hainan Province，Haikou 570311，China)

ObjectiveTo compare the clinical results and assess correlated influential factors of three anterior cervical spine decompression combined with autograft and fusion for multilevel cervical spondylotic myelopathy.MethodsFrom 2006 to 2011，fifty-two patients of multilevel cervical spondylotic myelopathy treated with anterior cervical hybrid decompression and fusion(ACHDF，combination of ACDF and ACCF，group A) and anterior cervical corpectomy with fusion(ACCF，group B) were enrolled retrospectively in this study.The clinical outcomes including blood loss，operation time，hospital stay，incremental curvature of segments，cervical spine curvature of segments，range of motion，fusion rate，incremental height of segments，and Japanese Orthopedic Association(JOA) scores were compared.ResultsCompared with group A，group B had more blood loss and shorter operation time，and the differences were statistically significant(P<0.05).All patients were followed up for 1.2～5 years，with the median of 3.2 years.After operation，the JOA improvement of group A had no significant differences with group B.12 months after operation，the JOA improvement of group B decreased obviously.The postoperative incremental height of segments，incremental curvature of segments and cervical spine curvature of segments increased obviously in every group(P<0.05).The decompression of spinal cord in group A were the same with B.ConclusionBoth of the surgical managements for multilevel cervical spondylosis by ACCF and ACHDF could acquire satisfied clinical satisfied clinical outcome.However，the middle and long term outcome of ACHDF is better than ACCF.

cervical spondylotic myelopathy；discectomy；corpectomy；autograft；spine fusion

1008-5572(2014)03-0193-06

R681.5+5

：B

2013-08-14

蔡文濤(1977- )，男，主治醫(yī)師，海南省人民醫(yī)院脊柱外科，570311。

*本文通訊作者：沈寧江