曲薇

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)學(xué)院干部一病房，黑龍江 哈爾濱150001）

應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer，SU）是急性胃膜病變，多發(fā)生在嚴(yán)重全身性感染，休克、多器官功能衰竭等應(yīng)激反應(yīng)情況下，臨床各種危重疾病常并發(fā)的上消化道出血［1］。腦血管病患者顱腦術(shù)后極易并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，可發(fā)生消化道大出血導(dǎo)致休克，病死率高達(dá)40%～70%，嚴(yán)重影響患者存活率，故臨床積極有效的護(hù)理措施亟待完善和加強(qiáng)［2］。筆者選取我院2012年8月～2013年10月收治的62例經(jīng)顱腦手術(shù)治療的腦血管病患者，探討綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)顱腦術(shù)后并發(fā)消化道應(yīng)激性潰瘍出血的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年8月～2013年10月收治的62例經(jīng)顱腦手術(shù)治療的腦血管病患者，男43例，女19例，年齡31～72歲，平均（52±4.3）歲。其中，廣泛性腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫19例，原發(fā)性高血壓性腦出血5例，原發(fā)性腦干損傷3例，硬膜下血腫17例，顱內(nèi)腫瘤手術(shù)9例，彌漫性軸索損傷5例，大面積腦梗死4例。隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各31例。兩組患者年齡、性別、體重、原有疾病類型等比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組均在臨床治療，如，對(duì)癥治療、原發(fā)病的治療、質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜局部保護(hù)藥物的使用等，進(jìn)行同等治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行不同方式的護(hù)理，對(duì)照組實(shí)施普通護(hù)理干預(yù)，實(shí)驗(yàn)組行綜合護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 心理、情緒護(hù)理 護(hù)理人員及醫(yī)務(wù)工作者要及時(shí)與患者溝通、交流，及時(shí)關(guān)注患者情緒波動(dòng)。由于患者剛結(jié)束手術(shù)，有一定的不適和焦慮，如果再發(fā)生嘔血或便血等，會(huì)極大影響患者情緒，使患者情緒過激，患者情緒的變化對(duì)患者發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)有一定的促進(jìn)作用［3］。

1.2.2 基本護(hù)理 （1）飲食護(hù)理：患者處于潰瘍性出血，便血或嘔血時(shí)，要減少進(jìn)食或禁食24～72h，以流食為主，多食中性或偏堿性、高蛋白、低碳酸化合物食物，低脂，少食多餐，如食餐過多，胃容量負(fù)荷急劇增加，極易發(fā)生痙攣造成二次出血［4］；（2）病情監(jiān)測(cè)：檢測(cè)患者血壓、脈搏、呼吸等基本生命體征，并時(shí)刻關(guān)注患者嘔吐物、糞便的顏色、氣味、pH值、隱血等，如發(fā)現(xiàn)嘔吐物或糞便隱血陽性，嘔吐物pH＜3懷疑患者消化道有潰瘍性出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，也可以留置胃管，吸取胃液，監(jiān)控是否出現(xiàn)胃出血；（3）應(yīng)激性潰瘍期基本護(hù)理：嚴(yán)格臥床，保持呼吸道通暢，頭側(cè)臥位，頭高15°左右，經(jīng)?？谇蛔o(hù)理，及時(shí)清除口腔異物，減少細(xì)菌駐留，對(duì)昏迷患者及時(shí)翻身、拍背，預(yù)防褥瘡。保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，營(yíng)造安靜的環(huán)境，勤換衣物被褥等。

1.2.3 止血藥物治療護(hù)理 患者術(shù)后應(yīng)激性潰瘍除需要一般藥物治療外，還需加用止血藥物。護(hù)理人員要配合醫(yī)生，為患者講解使用藥物的必要性和作用，消除患者顧慮。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者消化道應(yīng)激性潰瘍出血時(shí)間［5］和住院時(shí)間。出血時(shí)間：陽性出血指發(fā)生以下任何一種癥狀：（1）嘔吐物呈咖啡樣或隱血陽性；（2）胃液或大便隱血陽性；（3）柏油樣便或黑便或糞便隱血陽性，從陽性出血開始至所有癥狀轉(zhuǎn)為陰性的時(shí)間為出血時(shí)間。追蹤調(diào)查所有患者止血后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)激性潰瘍復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用Excel錄入，數(shù)據(jù)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，消化道應(yīng)激性潰瘍出血時(shí)間、住院時(shí)間進(jìn)行t檢驗(yàn)，消化道應(yīng)激性潰瘍復(fù)發(fā)率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，α＝0.05，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組應(yīng)激性潰瘍出血時(shí)間、住院時(shí)間比較 兩組患者均配合順利完成手術(shù)治療及臨床護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組應(yīng)激性潰瘍出血時(shí)間、住院時(shí)間分別為（6.6±2.4）d、（192.6±37.3）d，明顯低于對(duì)照組（8.2±2.0）d、（217.4±48.6）d，t分別為2.85、2.53，P＜0.05，差異有顯著意義（表1）。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組應(yīng)激性潰瘍出血時(shí)間、住院時(shí)間比較（±s）

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組應(yīng)激性潰瘍出血時(shí)間、住院時(shí)間比較（±s）

組別 例數(shù) 出血時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組31 8.2±2.0 217.4±48.6實(shí)驗(yàn)組 31 6.6±2.4 192.6±37.3 t－2.85 2.53 P－＜0.05 ＜0.05

2.2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組應(yīng)激性潰瘍復(fù)發(fā)率比較 對(duì)所有患者隨訪＞3個(gè)月，其中，實(shí)驗(yàn)組復(fù)發(fā)應(yīng)激性潰瘍例數(shù)為2例，復(fù)發(fā)率6.45%；對(duì)照組復(fù)發(fā)應(yīng)激性潰瘍例數(shù)為8例，復(fù)發(fā)率25.80%。實(shí)驗(yàn)組應(yīng)激性潰瘍復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，χ2＝4.29，P＜0.05，差異有顯著意義。

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組應(yīng)激性潰瘍復(fù)發(fā)率比較 （例）

3 討論

迄今未見明確報(bào)道腦血管病患者顱腦術(shù)后發(fā)生消化道應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生機(jī)制［6］，SU的發(fā)生主要由于胃腸道局部胃黏膜保護(hù)能力下降，胃酸胃蛋白酶等傷害胃黏膜物質(zhì)分泌過多，及機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂引起的，其中胃黏膜血流量下降是最主要、最根本的條件［7］。具體分析如下：（1）胃黏膜缺血：顱腦術(shù)后，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)興奮，使胃黏膜靜脈短路開通，血管劇烈收縮，促進(jìn)應(yīng)激性潰瘍發(fā)生［8］；（2）胃酸、胃蛋白酶分泌增加：應(yīng)激反應(yīng)使壁細(xì)胞分泌鹽酸增加［9－10］，顱腦損傷可累及丘腦植物神經(jīng)，迷走膽堿纖維興奮，胃泌素分泌增加，同時(shí)胃黏膜缺血能量不足，粘液、碳酸氫鹽分泌減少，不能及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)H＋，使得酸聚集在胃黏膜，加重應(yīng)激性潰瘍［11］；（3）顱腦損失并發(fā)的其他體征可促進(jìn)應(yīng)激性潰瘍：如機(jī)體低凝血狀態(tài)、高血糖增加機(jī)體厭氧代謝，乳酸堆積等更削弱胃黏膜保護(hù)能力，加重胃黏膜損害，增加消化道應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率；（4）神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂：顱腦損傷行顱腦手術(shù)后，應(yīng)激的整合中樞是下丘腦、室旁核和邊緣系統(tǒng)，很多激素分泌失調(diào)并參與應(yīng)激性潰瘍的形成，如兒茶酚胺、甲狀腺素釋放激素、5－羥色胺等［12］。

腦血管患者顱腦術(shù)后極易并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，是臨床常見的緊急疾病，嚴(yán)重影響患者存活率，故臨床需建立有效的綜合護(hù)理措施。在本實(shí)驗(yàn)中，實(shí)驗(yàn)組應(yīng)激性潰瘍出血時(shí)間、住院時(shí)間分別為（6.6±2.4）d、（192.6±37.3）d，明顯低于對(duì)照組（8.2±2.0）d、（217.4±48.6）d，分別t為2.85、2.53，均P＜0.05。應(yīng)激性潰瘍停止出血后，追蹤調(diào)查患者＞3個(gè)月，可見實(shí)驗(yàn)組應(yīng)激性潰瘍復(fù)發(fā)率6.45%，明顯低于對(duì)照組25.80%，χ2＝4.29，P＜0.05。

綜上所述，綜合的護(hù)理措施可以減少顱腦術(shù)后消化道應(yīng)激性潰瘍出血時(shí)間和住院時(shí)間，也明顯降低消化道應(yīng)激性潰瘍的復(fù)發(fā)率，大大提高了腦血管病患者生活質(zhì)量，為顱腦術(shù)后應(yīng)激性潰瘍患者的臨床護(hù)理提供了新思路，值得推廣使用。

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