張華 楊峰 杏玲芝 焦耿軍

（蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院安寧分院護(hù)理部，甘肅 蘭州730070）

隨著顯微外科臨床手術(shù)治療趨向縱深、疑難、微創(chuàng)、專用配套治療器械設(shè)備增多，臨床護(hù)理人員的操作難度大大提高［1］。目前，機(jī)體皮膚或軟組織缺損創(chuàng)面感染是顯微外科最常見(jiàn)、最難處理的問(wèn)題。封閉式負(fù)壓引流（Vacuum Sealing Drainage，VSD）是一種新型創(chuàng)面治療技術(shù)，具有價(jià)格低廉、可有效控制和減輕感染、顯著提高醫(yī)護(hù)人員工作效率等優(yōu)點(diǎn)［2］。但在臨床工作中，常常因護(hù)理操作人員經(jīng)驗(yàn)欠缺、觀察不到位，護(hù)理人員能力素質(zhì)參差不齊，交代不詳細(xì)而導(dǎo)致護(hù)理對(duì)象未能積極配合，造成創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流效果不佳，直接影響到創(chuàng)面的愈合和組織的修復(fù)。護(hù)理操作技能是實(shí)用型護(hù)理人才必須具備的重要技能。切實(shí)可行的操作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，是確保專科技術(shù)護(hù)理質(zhì)量的重要保證。針對(duì)如何設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的操作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)去預(yù)防VSD常見(jiàn)、多發(fā)的護(hù)理問(wèn)題是，?？谱o(hù)理質(zhì)量管理亟待解決的熱點(diǎn)問(wèn)題。本課題著眼于顯微外科臨床需求，通過(guò)德?tīng)柗疲―elphi）專家咨詢法，制訂VSD護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范流程與操作質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用于VSD治療顯微外科感染創(chuàng)面的治療中，有效規(guī)避了護(hù)理人員在操作過(guò)程中的隨意性，為患者更好地提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 組建研究組 本課題組由7名成員組成，其中，主任醫(yī)師1名，主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師2名。主要任務(wù)：（1）選擇咨詢專家及編制專家咨詢表；（2）統(tǒng)計(jì)、分析整理專家意見(jiàn)和建議。

1.1.2 咨詢專家 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有副高級(jí)職稱及以上的顯微外科臨床護(hù)理及護(hù)理管理專家；（2）從事顯微外科臨床護(hù)理研究、臨床一線護(hù)理工作達(dá)10年以上；（3）積極性較高，愿意回答本研究專家咨詢問(wèn)卷；（4）能保證在課題研究的時(shí)間內(nèi)持續(xù)參加本研究的三輪函詢。依據(jù)入選條件，聘請(qǐng)西安、蘭州、廣州、烏魯木齊、南京5所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的顯微外科臨床護(hù)理專家共17名。其中，男性3名，女性14名；年齡：30～39歲8名，40～49歲7名，50歲以上2名。職稱：主任醫(yī)師2名，主任護(hù)師5名，副主任護(hù)師8名，主管護(hù)師2名；學(xué)歷：本科12名，碩士3名，博士2名。工作年限18～30年，平均23年。

1.2 方法

1.2.1 制訂顯微外科VSD治療護(hù)理技術(shù)操作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 擬定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2011年由中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部與中國(guó)人民解放軍總后勤部及衛(wèi)生部共同編寫(xiě)的《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》［3］，課題組采取文獻(xiàn)資料法結(jié)合臨床調(diào)研總結(jié)、歸納、分析的方法，依據(jù)美國(guó)臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)評(píng)估與VSD常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題、觀察要點(diǎn)、操作要點(diǎn)、指導(dǎo)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，初步擬定考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系草案，包涵4個(gè)Ⅰ級(jí)指標(biāo)、33個(gè)Ⅱ級(jí)指標(biāo)條目池，規(guī)定了各環(huán)節(jié)質(zhì)量的要求，以“確認(rèn)執(zhí)行醫(yī)囑—評(píng)估—操作前準(zhǔn)備—實(shí)施過(guò)程—操作后的整理—評(píng)價(jià)”6個(gè)環(huán)節(jié)的順勢(shì)操作模式，其中，評(píng)估、核對(duì)、評(píng)價(jià)貫穿于操作的始終。

1.2.1.2 兩輪專家咨詢 兩輪專家咨詢修訂，采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研和E－mail調(diào)研和課題組現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放和回收問(wèn)卷，專人、電話或郵件指導(dǎo)問(wèn)卷填寫(xiě)，保證問(wèn)卷的真實(shí)性。第一輪咨詢問(wèn)卷：（1）問(wèn)卷說(shuō)明：介紹本課題的研究背景、目的、表格的要求及說(shuō)明；（2）專家基本情況表：包括年齡、學(xué)歷、職務(wù)、職稱、從事顯微外科VSD治療感染創(chuàng)面相關(guān)臨床護(hù)理工作；（3）顯微外科VSD治療護(hù)理技術(shù)操作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括4個(gè)Ⅰ級(jí)指標(biāo)、33個(gè)Ⅱ級(jí)指標(biāo)條目。每個(gè)條目重要性采用李克特（Likert）5級(jí)評(píng)分法分為“不重要”、“不太重要”、“一般重要”、“重要”和“很重要”5個(gè)等級(jí)，分別賦予1～5分。指標(biāo)篩選以同時(shí)滿足重要性賦值均數(shù)＞3.50、滿分比＞0.20、變異系數(shù)＜0.25為標(biāo)準(zhǔn)［4］，并設(shè)修改意見(jiàn)欄，專家可對(duì)條目進(jìn)行補(bǔ)充、刪減和修改。匯總第l輪咨詢的分析結(jié)果，課題小組提取專家的意見(jiàn)和建議，并整理形成第兩輪咨詢問(wèn)卷。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。運(yùn)用算數(shù)均數(shù)、變異系數(shù)、專家意見(jiàn)集中程度、協(xié)調(diào)程度、積極系數(shù)和權(quán)威系數(shù)等指標(biāo)，對(duì)專家咨詢的可靠性和權(quán)威性進(jìn)行檢驗(yàn)。專家意見(jiàn)的積極系數(shù)由問(wèn)卷的回收率表示，權(quán)威程度由專家咨詢的權(quán)威系數(shù)表示，集中程度指標(biāo)的權(quán)重值以均數(shù)表示，專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度采用協(xié)調(diào)系數(shù)（W）表示并進(jìn)行檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極程度 兩輪專家咨詢共發(fā)放咨詢表34份，回收34份，回收率、有效率均為100%。本研究3輪咨詢的專家積極系數(shù)（Cai）均為100%，專家的應(yīng)答率均達(dá)到100%，說(shuō)明調(diào)查專家非常重視參與此項(xiàng)研究工作，積極性很高［5］。

2.2 專家權(quán)威程度 專家的權(quán)威程度（Cr）由專家對(duì)問(wèn)題的度判斷系數(shù)（Ca）及專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度系數(shù)（Cs）的算數(shù)均數(shù)來(lái)表示，即Cr＝（Ca＋Cs）／2。2輪咨詢專家權(quán)威程度（表1）。

表1 專家權(quán)威程度

2.3 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度的顯著性檢驗(yàn)是專家一致程度的可信檢驗(yàn)，P值越小，反映專家一致程度檢驗(yàn)的可信性越高［6］。本研究的協(xié)調(diào)系數(shù)及一致性檢驗(yàn)（表2）。

表2 兩輪專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度的顯著性檢驗(yàn)

2.4 各指標(biāo)內(nèi)涵、權(quán)重及專家意見(jiàn)的集中程度 顯微外科VSD治療護(hù)理技術(shù)操作質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，第2輪專家咨詢后Ⅰ級(jí)指標(biāo)的算數(shù)均數(shù)均大于平均重要程度3.5，可見(jiàn)專家認(rèn)為Ⅰ級(jí)指標(biāo)均重要。Ⅰ級(jí)指標(biāo)的變異系數(shù)均小于0.3，說(shuō)明專家對(duì)各指標(biāo)的權(quán)重意見(jiàn)比較一致［7］。本研究在量化評(píng)分上，根據(jù)VSD治療護(hù)理操作的重要性確定各指標(biāo)權(quán)重分值，操作考核的量化成績(jī)?yōu)椤皩?shí)際得分＝權(quán)重分值χ評(píng)分系數(shù)［8］，按照指標(biāo)篩選方法，課題組對(duì)專家意見(jiàn)和建議進(jìn)行歸納、整理，最后確定指標(biāo)體系（表3）。

表3 顯微外科VSD治療護(hù)理技術(shù)操作質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)各指標(biāo)

3 討論

3.1 制定顯微外科VSD治療護(hù)理技術(shù)操作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的必要性、科學(xué)性 本研究在大量文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上，結(jié)合VSD護(hù)理技術(shù)質(zhì)量控制需要，經(jīng)過(guò)顯微外科VSD治療感染創(chuàng)面患者臨床不斷修改與反復(fù)實(shí)踐驗(yàn)證后歸納和總結(jié)，并應(yīng)用Delphi法經(jīng)過(guò)兩輪專家咨詢、修訂建立了以護(hù)理程序?yàn)橹敢娘@微外科VSD治療護(hù)理技術(shù)操作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，50%的問(wèn)卷回收率是可以用來(lái)統(tǒng)計(jì)分析的起碼比例，70%以上是一次很好的調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)。本課題組經(jīng)過(guò)兩輪咨詢問(wèn)卷的有效問(wèn)卷回收率均為100%。說(shuō)明本評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的有效回收率不僅滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)的要求，而且充分反映出專家對(duì)這項(xiàng)研究的支持。兩輪專家權(quán)威系數(shù)（Cr）0.80 745、0.8 379（＞0.07），專家權(quán)威程度較高，結(jié)果確保咨詢內(nèi)容的可靠性。經(jīng)過(guò)兩輪咨詢專家，對(duì)各級(jí)指標(biāo)的重要性及可操作性評(píng)分的變異系數(shù)均＜0.3，說(shuō)明專家意見(jiàn)比較一致。第2輪咨詢后Ⅰ、Ⅱ級(jí)指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.501、0.416，顯著性檢驗(yàn)P＜0.05，此結(jié)果證明，擬定的各指標(biāo)權(quán)重具有可行性。大量的文獻(xiàn)資料可見(jiàn)，各領(lǐng)域評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的研究證明Delphi法的廣泛應(yīng)用，均取得了較好效果。因此，本研究應(yīng)用的研究方法、理論基礎(chǔ)與顯微外科VSD治療感染創(chuàng)面患者的臨床實(shí)踐相結(jié)合的必要性、科學(xué)性。

3.2 顯微外科VSD治療護(hù)理技術(shù)操作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建的意義 隨著我國(guó)顯微外科技術(shù)的發(fā)展，機(jī)體皮膚或軟組織缺損創(chuàng)面感染是當(dāng)前最常見(jiàn)、最難處理的問(wèn)題，如果控制不好，可導(dǎo)致肢體功能殘疾，給患者回歸社會(huì)帶來(lái)隱患。VSD已經(jīng)成為治療顯微外科感染創(chuàng)面的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式。由于VSD治療?？萍夹g(shù)強(qiáng)，在短時(shí)間內(nèi)很難熟練掌握此項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作。如何正確檢測(cè)護(hù)理人員的操作水平，并對(duì)顯微外科VSD治療感染創(chuàng)面患者護(hù)理技術(shù)操作質(zhì)量提供重要參考依據(jù)，進(jìn)行科學(xué)質(zhì)量管理決策，需要建立顯微外科VSD治療護(hù)理技術(shù)操作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)確保護(hù)理工作質(zhì)量安全十分必要。本研究在參閱大量文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合顯微外科VSD治療感染創(chuàng)面患者基本情況，以護(hù)理程序?yàn)榛究蚣苤朴喠薞SD治療護(hù)理技術(shù)操作的全過(guò)程及重點(diǎn)環(huán)節(jié)，以流程的方式進(jìn)行規(guī)定，有效規(guī)避了護(hù)理人員在操作過(guò)程中的隨意性，為客觀評(píng)價(jià)和切實(shí)提高顯微外科感染創(chuàng)面綜合護(hù)理質(zhì)量提供了依據(jù)與指導(dǎo)，使其更加適合顯微外科VSD治療感染創(chuàng)面患者，并為優(yōu)質(zhì)護(hù)理奠定了良好基礎(chǔ)。

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