吳高永

常見危急病癥中最為普遍的是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，尤其在基層醫(yī)院中出現(xiàn)頻繁[1]。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒發(fā)病快，死亡率高，一旦延誤了治療期或治療方法不當(dāng)會(huì)危及生命。尋找有效的治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的辦法對減少我國農(nóng)藥中毒死亡的發(fā)生率有很大的幫助。筆者選取收治的100例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，在治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的基礎(chǔ)上研究最有效的治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月-2013年5月十堰市鄖縣青曲中心衛(wèi)生院收治的100例（男39例，女61例）急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者作為研究對象，年齡21～65歲，平均37.5歲。病情程度：輕度62例，中度25例，重度13例。其中有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的種類：敵百蟲、辛硫酸、樂果、敵敵畏及乙硫酸等。

1.2 方法 首先進(jìn)行洗胃、除顫等措施，對于中度中毒患者，首次最宜洗胃量為1～2L，然后每2～4h進(jìn)行1次2000ml的洗胃。對于重度中毒患者進(jìn)行4～5次，輕度中毒患者進(jìn)行1～2次即可。然后根據(jù)患者病情進(jìn)行地塞米松、氯磷定、阿托品藥物治療，所給與的阿托品劑量要在保證不致中毒的前提下快速達(dá)到阿托品化。對患者首次用藥10～30min/次，其次在藥物達(dá)到阿托品化之后應(yīng)逐漸減少用量，保持阿托品化，通常情況下需維持3d以上，當(dāng)中毒癥狀和臨床中毒體征消失而且血膽堿酯酶活力基本達(dá)到未中毒的正常水平時(shí)才能夠停藥，要對患者進(jìn)行密切觀察，并用心電監(jiān)護(hù)儀觀察患者的恢復(fù)狀況。

2 結(jié)果

100例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者中治愈出院95例，輕度和中度中毒患者全部治愈，重度中毒患者治愈8例，死亡5例（2例在住院時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)臨床死亡的癥狀）。輕度患者平均住院時(shí)間為12.3天，中度患者平均住院時(shí)間為13.3天，重度患者平均住院時(shí)間為18天。結(jié)果表明采用地塞米松、氯磷定、阿托品對治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者很有效，可以廣泛的推廣。見表1。

表1 地塞米松、氯磷定、阿托品治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的效果

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥很容易引起人體急性中毒不僅是因?yàn)槠涠拘詮?qiáng)，更因其侵入人體途徑之多，如通過呼吸道、消化道或皮膚黏膜等，這對人體危害非常大。在此類農(nóng)藥中，重度有機(jī)磷農(nóng)藥尤其令人“談虎色變”，所以一旦被它浸染立即引起中毒，且發(fā)展速度極快，搶救實(shí)施難度非常大，因此由其造成的中毒致死率極高。中毒的原理是人體的乙酰膽堿酯酶的作用被抑制，失去原有活性，造成應(yīng)被分解的乙酰膽堿儲(chǔ)蓄積累，這些乙酰膽堿連續(xù)不斷地刺激膽堿神經(jīng)元導(dǎo)致其先興奮后衰竭，進(jìn)而人體臨床表現(xiàn)出中樞神經(jīng)系統(tǒng)、煙堿樣和毒蕈堿樣等一系列不正常反應(yīng)和典型中毒癥狀[2]。

根據(jù)本院長期的臨床診斷治療中積累的大量經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)對救治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒進(jìn)行整理記錄，以期能夠指導(dǎo)幫助基層醫(yī)院在救治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病患的過程中大大提高搶救成功率。首先，搶救中毒患者的決定性措施是洗胃、導(dǎo)瀉、排泄，其次對中毒患者進(jìn)行進(jìn)一步的解毒治療，最后做好防治患者中毒并發(fā)癥的一系列措施。要做好上述工作，還要充分了解有機(jī)磷農(nóng)藥的特點(diǎn)：它在人體內(nèi)的代謝和排泄均很快，可在24h之內(nèi)通過腎臟最終以尿液的形式排出體外，因此在人體內(nèi)的殘留和蓄積很小。

3.1 清洗體內(nèi)農(nóng)藥是進(jìn)行治療的基礎(chǔ) 針對口服有機(jī)磷農(nóng)藥造成的中毒，首要和必要的救治措施是對患者進(jìn)行徹底洗胃，其目的是去除殘留在其胃中的毒性物質(zhì)。在上述清除過程中要遵循如下原則：早期、快速、反復(fù)、徹底，從而最大限度做好清除毒藥工作。根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)的經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)，對中毒患者洗胃的最佳時(shí)間是4～6h之內(nèi)。然而，洗胃工作也不能單純依據(jù)6h為界限，因?yàn)橹卸净颊咴?h之后毒性物質(zhì)依舊在胃壁的褶皺內(nèi)滯留，同時(shí)毒藥還有可能在被吸收后又以胃液的形式被分泌到胃中進(jìn)行重復(fù)吸收，由此可見對患者的洗胃工作應(yīng)持續(xù)而反復(fù)，而不應(yīng)該受限于時(shí)間限制，從而最大限度洗凈胃部。在胃中分泌物無異味時(shí)，患者病情有所好轉(zhuǎn)之后拔除胃管。要關(guān)注患者在洗胃過程中有無產(chǎn)生急性胃擴(kuò)張以及上消化道出血等并發(fā)癥。最后用20%濃度的甘露醇導(dǎo)瀉，使患者排出糞便從而徹底清除胃腸道內(nèi)壁上殘留農(nóng)藥。

3.2 合理的采用阿托品藥物的治療 盡早、足量、重復(fù)、持續(xù)及迅速阿托品化是用藥原則，而且成功搶救中毒患者的決定性因素是正確判斷患者的阿托品化。一旦確認(rèn)患者中毒，立即進(jìn)行肌注給藥阿托品，此措施要在洗胃工作準(zhǔn)備時(shí)進(jìn)行。本文在進(jìn)行全面研究的基礎(chǔ)上總結(jié)出阿托品化比較適宜的指標(biāo)有：口干、瞳孔較前擴(kuò)大、心率增快(90～100次/min)、肺濕!音消失等。但在臨床醫(yī)學(xué)中，上述指標(biāo)的適用范圍需要針對患者的具體情況和個(gè)體差異做出不同的診斷和救治。對于重度中毒患者應(yīng)該重點(diǎn)區(qū)別對待，阿托品化應(yīng)該保證在4～6h內(nèi)到達(dá)，而對于輕度中毒患者則2h之內(nèi)即可。由于患者在停用阿托品之后，尤其是在患者達(dá)到阿托品化之后即可停藥非常容易造成反跳的中毒癥狀，使得之前的救治措施功虧一簣，因此應(yīng)在密切關(guān)注病情的基礎(chǔ)上酌情對阿托品的用藥劑量和時(shí)間[3]。

3.3 采取綜合治療的方式減少不良反應(yīng) 對于急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，呼吸中樞衰竭、肺水腫、呼吸肌麻痹等并發(fā)癥是致死的主要原因。由此，對于并發(fā)癥的提前預(yù)防和果斷處理能夠挽救患者的生命并達(dá)到最好的救治效果，對重度中毒患者來說尤為重要。在患者的救治過程中因?yàn)橐獙ζ溥M(jìn)行諸如吸痰、給氧等一系列的工作，所以要時(shí)刻保證患者的呼吸道通暢，尤其當(dāng)患者情況不佳或者狀態(tài)不足以保證正常救治進(jìn)行時(shí)需要使用中樞興奮劑。與此同時(shí)，機(jī)械通氣在中毒患者的呼吸衰竭時(shí)能夠及時(shí)有效的搶救其生命，是處理危急情況的首選。此外，要保證觀察中毒患者的其他各個(gè)救治方面的情況，諸如保護(hù)其胃黏膜、肺、腦、心等器官能夠發(fā)揮正常功能，保證患者體內(nèi)電解質(zhì)和水的平衡以及對抗生素的合理并有效的利用等。只有在上述工作的順利進(jìn)行和綜合治療之下，中毒患者才有可能得到最好的救治。

3.4 體溫可作為調(diào)整阿托品用量的依據(jù) 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，體溫恢復(fù)越快，預(yù)后越好，但過高的體溫預(yù)示阿托品中毒較重。阿托品在改善有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的毒蕈堿樣癥狀的同時(shí)，也改善乙酰膽堿(Ach)對副交感神經(jīng)的作用，使心率加快，毛細(xì)血管明顯擴(kuò)張，血液灌注量增加以及汗腺閉塞等導(dǎo)致體溫上升。因此將體溫的輕度升高作為阿托品化的指標(biāo)之一，并以此來指導(dǎo)阿托品用量。在阿托品用法、用量不變的情況下，倘若患者體溫逐漸升高，并出現(xiàn)意識模糊、譫妄、躁動(dòng)不安、幻覺等征象，在排除合并感染的同時(shí)，首先應(yīng)考慮阿托品中毒，必須暫時(shí)停藥，并對癥處理，待病情平穩(wěn)后再減少劑量應(yīng)用。反之若體溫逐漸下降并低于37℃，且其他阿托品化指征也越來越不明顯的時(shí)候，則應(yīng)考慮阿托品的用量不足，需加大劑量[4-5]。

[1]吳艷輝.急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人的急救與護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，24(22)：3396.

[2]戴建溪，朱燕燕.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療中抗膽堿藥與氯解磷定的聯(lián)合應(yīng)用[J].中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2010，19(4)：51-52.

[3]馬玉英.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床救治及研究進(jìn)展[J].農(nóng)墾醫(yī)學(xué)，2012，5（2）：445.

[4]姜增禮，呂影.阿托品搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的應(yīng)用體會(huì)[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2009，16（11）：292.

[5]黃發(fā)貴，吳應(yīng)強(qiáng)，李建國.85例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（22）：76.