馬立虎

近些年，胎兒產(chǎn)前篩查已經(jīng)得到普及，伴隨著對(duì)胎兒腎盂積水認(rèn)識(shí)的提升，胎兒腎盂積水臨床病例不斷增多，產(chǎn)前超聲能對(duì)中晚期妊娠胎兒腎盂積水及早發(fā)現(xiàn)并觀察，深受產(chǎn)科醫(yī)師及超聲工作者重視，因?yàn)槠渑c孕期產(chǎn)前指導(dǎo)、診斷密切相關(guān)[1]。本研究通過(guò)對(duì)50例可疑胎兒腎盂積水患者進(jìn)行隨訪觀察，并進(jìn)行總結(jié)分析，以探討胎兒腎盂積水產(chǎn)前超聲診斷的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月-2013年4月云南省曲靖市馬龍縣人民醫(yī)院門(mén)診及住院腎盂積水胎兒50例，均屬單胎。

1.2 方法 （1）儀器：西門(mén)子ACUSON Antares彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5～6.6MHz。（2）常規(guī)檢查：仔細(xì)檢查胎兒的各系統(tǒng)，測(cè)量羊水深度和胎兒雙腎大??；取胎兒腹部腎水平橫斷切面，以斷面的脊柱為中心，并對(duì)胎兒雙腎橫斷面進(jìn)行顯示，一旦發(fā)現(xiàn)存在系統(tǒng)分離，對(duì)腎盂擴(kuò)張前后徑（APD）進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量結(jié)果不低于0.5cm者需進(jìn)行測(cè)量觀察。還需多切面對(duì)胎兒的腎盞情況進(jìn)行觀察，如必要需對(duì)腎皮質(zhì)厚度進(jìn)行測(cè)量。（3）正常范圍：動(dòng)態(tài)觀察范圍為1.0～1.5cm，腎盂前后徑為0.2～1.0cm。（4）腎盂積水診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者的腎盂前后徑不小于1.5cm，動(dòng)態(tài)觀察胎兒腎盂積水者，如首次觀察發(fā)現(xiàn)APD≥0.5cm，需在2周后進(jìn)行超聲復(fù)查；臨產(chǎn)前1d和胎兒出生后1d仍需進(jìn)行1次復(fù)查；如出生的嬰兒依然存在腎盂積水，需3個(gè)月對(duì)嬰兒進(jìn)行1次復(fù)查，以9個(gè)月為最長(zhǎng)的觀察時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 本組50例胎兒腎盂積水中，有29例為單側(cè)腎盂積水，21例為雙側(cè)腎盂積水。腎臟集合系統(tǒng)腎盂擴(kuò)張前后徑處于0.5～0.9cm的有34例，腎盂腎盞擴(kuò)張，膀胱和羊水量均正常。伴隨著胎兒的不斷成長(zhǎng)變大，有10例出現(xiàn)了腎盂積水有所增加，增加范圍在3mm內(nèi)。患兒出生1周之后進(jìn)行復(fù)查，發(fā)現(xiàn)36例腎盂積水征象消失，仍有14例存在腎盂積水；出生及出生后3個(gè)月回訪發(fā)現(xiàn)只有2例未消失。其中有1例雙側(cè)腎盂積水胎兒，孕周為34周，腎盂擴(kuò)張前后徑分別為4.4cm和4.2cm，孕足月時(shí)消失，臨床經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)。有2例34孕周發(fā)現(xiàn)手套狀腎盂擴(kuò)張，出生隨訪9個(gè)月，胎兒的腎盂積水現(xiàn)象消失。結(jié)果表明：產(chǎn)前超聲診斷胎兒腎盂積水及前后徑大小變化對(duì)產(chǎn)前、產(chǎn)后的觀察處理具有幫助。超聲診斷詳細(xì)數(shù)據(jù)如表1。

表1 腎盂擴(kuò)張前后徑轉(zhuǎn)歸

2.2 胎兒腎積水的超聲圖像特點(diǎn) 生理性胎兒腎積水的超聲圖像表現(xiàn)為胎兒腎盂輕度分離，腎皮質(zhì)厚度變化不明顯，雙側(cè)腎盂擴(kuò)張程度相當(dāng)，無(wú)輸尿管擴(kuò)張。而先天性腎盂室輸尿管連接梗阻是臨床最常見(jiàn)的原因，經(jīng)過(guò)診斷發(fā)現(xiàn)胎兒及新生兒腎盂水的單側(cè)多于雙側(cè)，左側(cè)多于右側(cè)，主要發(fā)生于較晚期妊娠者。超聲圖像表現(xiàn)為：腎盂、腎盞均擴(kuò)張，羊水量正常，無(wú)輸尿管和膀胱擴(kuò)張的現(xiàn)象，腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)或者腎實(shí)質(zhì)囊腫發(fā)育不良等。

3 討論

腎盂積水形成的原因是由多種病因造成的尿液從腎排泄受阻形成腎盂內(nèi)壓的不斷增高，或是造成排泄、重吸收和尿液分泌三者不平衡引發(fā)，胎兒的腎盂積水并不是全部都存在泌尿系統(tǒng)發(fā)育正常，多數(shù)胎兒在發(fā)育過(guò)程中會(huì)因?yàn)槊谀蛳到y(tǒng)功能不健全形成腎盂積水現(xiàn)象。有學(xué)者認(rèn)為正常的胎兒的腎臟集合系統(tǒng)也會(huì)出現(xiàn)輕度分離，特別是膀胱有尿液充盈時(shí)會(huì)產(chǎn)生分離，如達(dá)到0.6cm表示為輕度，如＞1.5cm則表示為重度腎盂積水[2]。本組研究的5例腎盂前后徑分離均與此診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合。本次研究中，患兒出生1周后復(fù)查36例腎盂積水征象消失，3個(gè)月后48例消失。出現(xiàn)此種現(xiàn)象的原因可能有以下幾點(diǎn)：（1）超聲診斷之前患者飲用了大量的水，造成胎兒腎盂徑線的影響；（2）胎兒出生后受腎血管阻力的影響，尿流量相比較新生兒時(shí)增大了4～6倍，在無(wú)顯著性梗阻狀況下，會(huì)引起輸尿管腎盂擴(kuò)張情況；（3）如因?yàn)檫^(guò)性解剖和功能性梗阻、輸尿管蠕動(dòng)功能發(fā)育延緩等造成腎盂積水，胎兒出生后腎積水會(huì)自行緩解。如果是因?yàn)檎嬲Ｗ柙斐赡I盂分離，腎盂積水不能自行消失[3]。

據(jù)相關(guān)研究表明，孕末期出現(xiàn)腎盂前后徑分離<1.1cm的腎盂積水的病例會(huì)在分娩后自行緩解，通常無(wú)檢測(cè)必要[4]。但腎盂前后徑不小于1.5cm的情況則具有一定的臨床意義，胎兒出生后進(jìn)行超聲檢查和定期進(jìn)行超聲復(fù)查具有一定的必要性。胎兒出生后一般多數(shù)均會(huì)出現(xiàn)腎積水增加的現(xiàn)象，因此超聲復(fù)查可為患兒提供早期治療的依據(jù)，以免影響胎兒的腎功能[5]。

產(chǎn)前對(duì)胎兒行超聲檢查，產(chǎn)后定期進(jìn)行超聲復(fù)查是篩查胎兒輸尿管梗阻有效方法, 確診后要盡快降低腎盂壓力，也就是解除輸尿管梗阻，才能恢復(fù)腎臟的血液循環(huán)，使腎功能盡快恢復(fù)[6]。在對(duì)胎兒腎積水進(jìn)行檢查的時(shí)候需要對(duì)聲像圖的特點(diǎn)進(jìn)行分析，對(duì)皮質(zhì)厚度、積水深度等進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量，對(duì)膀胱充盈前后積水變化和羊水量進(jìn)行觀察，并進(jìn)行定期復(fù)查，經(jīng)過(guò)綜合分析后提出指導(dǎo)性的臨床建議。

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