程金梅 徐容 賈曼

植頭皮+VSD+跟骨牽引術(shù)治療大面積燒傷患者腘窩瘢痕的護(hù)理

程金梅 徐容 賈曼

目的 探討植頭皮+VSD+跟骨牽引術(shù)治療大面積燒傷患者腘窩瘢痕的護(hù)理。方法 回顧應(yīng)用植頭皮+VSD+跟骨牽引術(shù)治療大面積燒傷患者腘窩瘢痕的護(hù)理資料, 總結(jié)護(hù)理成功經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 6例患者經(jīng)過(guò)治療及細(xì)心護(hù)理, 特別是做好心理護(hù)理、牽引護(hù)理、VSD吸引, 有效鎮(zhèn)痛及生活護(hù)理, 恢復(fù)良好。結(jié)論 植頭皮+VSD+跟骨牽引術(shù)治療大面積燒傷患者腘窩瘢痕的成功與需要細(xì)心周到的護(hù)理密不可分。

瘢痕植頭皮；負(fù)壓引流；牽引護(hù)理

臨床上大面積燒傷患者經(jīng)手術(shù)治療后, 出現(xiàn)下肢(尤其是關(guān)節(jié)部位屈側(cè))瘢痕攣縮較為常見(jiàn), 這些患者需要松解瘢痕用整張全厚皮片移植, 獲得良好的下肢關(guān)節(jié)功能［1］。由于缺乏皮源, 大面積燒傷患者創(chuàng)面愈合后全身廣泛瘢痕, 缺乏甚至是根本沒(méi)有整張皮膚可供移植［2］。對(duì)于這類患者, 本科采用瘢痕松解、頭皮片游離移植后放置負(fù)壓吸引, 同時(shí)行骨牽引治療。現(xiàn)將2008年1月～2013年12月治療的6例患者術(shù)后護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例, 男4例, 女2例, 年齡最小14歲,最大55歲。膝關(guān)節(jié)屈曲80～130°畸形, 不能站立或站立不穩(wěn),行走困難。腘窩瘢痕質(zhì)地硬、色灰白、隆起皮面、部分瘢痕表面破潰。入院后行瘢痕松解、游離皮片移植術(shù), 術(shù)后行跟骨結(jié)節(jié)牽引4～6周, 再下床功能鍛煉。

1.2 治療方法 由于瘢痕攣縮時(shí)間較長(zhǎng), 膝關(guān)節(jié)無(wú)法伸直,只能達(dá)到膝關(guān)節(jié)屈曲150°。腰麻或全身麻醉下行充分松解腘窩瘢痕, 患者由于皮源缺乏, 取頭皮, 盡量取大的皮片(3 cm×4 cm)移植于腘窩創(chuàng)面, 創(chuàng)面放置VSD負(fù)壓吸引, 并經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)橫穿一克氏針作跟骨牽引4～6周, 術(shù)后1周打開(kāi)VSD, 皮片成活換藥, 繼續(xù)跟骨牽引, 直至創(chuàng)面愈合。出院后配帶支具進(jìn)行功能鍛煉。

2 結(jié)果

6例大面積燒傷腘窩瘢痕患者移植皮片成活良好, 膝關(guān)節(jié)屈曲畸形改善4例大面積燒傷患者腘窩瘢痕患者膝關(guān)節(jié)完全伸直, 2例膝關(guān)節(jié)基本伸直, 治療結(jié)束后均能站立。出院2個(gè)月隨訪5例大面積燒傷腘窩瘢痕患者行走功能恢復(fù)滿意。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 患者因?yàn)閯?chuàng)傷嚴(yán)重, 不良情緒多, 要做好大面積燒傷腘窩瘢痕患者的心理護(hù)理, 適當(dāng)傳授大面積燒傷腘窩瘢痕患者相關(guān)燒傷常識(shí)與瘢痕存在時(shí)間, 緩解患者心理壓力, 安撫患者焦慮情緒［3］。

3.2 系統(tǒng)護(hù)理 做好術(shù)前皮膚準(zhǔn)備, 病室內(nèi)準(zhǔn)備好負(fù)壓吸引相關(guān)物品。

3.2.1 保持有效負(fù)壓 術(shù)后48 h是保持負(fù)壓通暢的關(guān)鍵時(shí)期。行VSD負(fù)壓吸引術(shù)后回病房, 首先要先連接中心負(fù)壓引流裝置, 應(yīng)當(dāng)實(shí)行無(wú)菌連接, 當(dāng)負(fù)壓接通后, 應(yīng)觀察負(fù)壓吸引是否有效, 如果VSD敷料塌陷, 引流管中水柱流動(dòng)通暢,則說(shuō)明創(chuàng)面封閉良好, 負(fù)壓引流有效［4］。用支被架架起被子,防止手術(shù)部位受壓。

3.2.2 保持有效牽引 漸增加牽引重量, 可從1～2 kg開(kāi)始,增加至4～6 kg。在增加重量牽引同時(shí), 嚴(yán)密觀察足部血液循環(huán)及神經(jīng)感覺(jué), 防止過(guò)度牽引傷及神經(jīng)血管。保持持續(xù)有效牽引, 不能為了減輕疼痛隨意減去牽引重量, 保持牽引肢體穩(wěn)妥及有效體位, 觀察牽引裝置是否正確并及時(shí)調(diào)整, 牽引器不得碰及床沿, 避免影響牽引效果［5］。

3.2.3 緩解疼痛 給予鎮(zhèn)痛劑或鎮(zhèn)痛泵。疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng), 應(yīng)告知醫(yī)生, 考慮適當(dāng)減去牽引重量1～2 kg。

3.2.4 預(yù)防感染 由于腘窩創(chuàng)面曠置及跟骨牽引鋼針處均為暴露創(chuàng)面, 要嚴(yán)密觀察創(chuàng)面處有無(wú)滲出及異味, 觀察體溫變化, 跟骨牽引處用酒精紗布覆蓋, 每日針眼處滴酒精2次。應(yīng)用VSD不需每天換藥, 1次封閉可保持有效引流7～10 d。3.2.5 避免皮膚壓瘡 VSD引流術(shù)及跟骨牽引都限制了患者的活動(dòng), 避免壓瘡尤為重要, 檢查有無(wú)壓迫皮膚的現(xiàn)象,尤其是足跟、內(nèi)外踝、骶尾部［6］。受壓處墊海綿墊, 每天溫水擦浴2次, 班班交接皮膚。對(duì)非制動(dòng)關(guān)節(jié)、肢端部位可早期行主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng), 以防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。為預(yù)防患側(cè)下肢深靜脈回流障礙, 按摩患側(cè)大腿根部及腳踝處, 2次/d, 30 min/次。本組無(wú)一例發(fā)生肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。

3.2.6 生活護(hù)理 保證大便通暢, 促進(jìn)傷口愈合, 多飲水，防止泌尿道感染。

3.3 出院指導(dǎo) 新移植皮膚感覺(jué)功能欠佳, 要加強(qiáng)局部皮膚防護(hù), 保濕, 避免抓傷、凍燙傷, 夜間用彈力繃帶加壓包扎于膝關(guān)節(jié)伸直位4～6個(gè)月, 防止皮膚攣縮, 白天膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉, 拆線1周后逐漸開(kāi)始下地行走。

4 討論

創(chuàng)面的愈合時(shí)間是瘢痕增生的最重要因素［7］。下肢燒傷或其他創(chuàng)傷后, 由于創(chuàng)面深、早期治療不當(dāng), 易形成腘窩攣縮畸形, 導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)形態(tài)改變, 肢體粘連及關(guān)節(jié)不能伸直。臨床上大面積燒傷患者經(jīng)手術(shù)治療后, 出現(xiàn)下肢(尤其是關(guān)節(jié)部位屈側(cè))瘢痕攣縮較為常見(jiàn)［8］, 這些患者需要松解瘢痕用整張全厚皮片移植, 獲得良好的下肢關(guān)節(jié)功能。本組患者因全身廣泛瘢痕, 片源受限, 關(guān)節(jié)畸形, 故采用植頭皮+VSD+跟骨牽引治療燒傷后腘窩瘢痕。本次實(shí)驗(yàn)通過(guò)回顧2008年1月年～2013年12月應(yīng)用植皮+VSD+跟骨牽引治療大面積燒傷患者腘窩瘢痕的護(hù)理資料, 總結(jié)護(hù)理成功經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果6例患者經(jīng)過(guò)治療及細(xì)心護(hù)理, 特別是做好心理護(hù)理、牽引護(hù)理、VSD吸引, 有效鎮(zhèn)痛及生活護(hù)理等。在治療全程中予患者心理支持, 鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心, 配合治療。術(shù)后注意保持有效牽引及負(fù)壓吸引, 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理, 觀察并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述, 植頭皮+VSD+跟骨牽引治療大面積燒傷患者腘窩瘢痕的成功與需要細(xì)心周到的護(hù)理密不可分。通過(guò)應(yīng)用此種綜合全面的護(hù)理方法不但能夠加快大面積燒傷腘窩瘢痕患者的創(chuàng)傷面愈合, 而且能夠盡可能的減少換藥的次數(shù),使大面積燒傷腘窩瘢痕患者體驗(yàn)到更好的治療過(guò)程, 縮短患者的住院時(shí)間, 同時(shí)取得較好的矯形效果, 值得臨床大力推廣使用, 以促進(jìn)大面積燒傷腘窩瘢痕患者的護(hù)理質(zhì)量提高。

［1］ 陳巧玲, 禤煥霞, 黃萍.應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療大面積感染創(chuàng)面的觀察及護(hù)理.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào), 2006, 12(10):114.［2］ 吳休蓮.燒傷病人植皮護(hù)理要點(diǎn).中華現(xiàn)代臨床護(hù)理雜志, 2011, 6(10):609.

［3］ 張殿英, 姜保國(guó), 付中國(guó), 等.跟骨解剖板治療累及跟距關(guān)節(jié)的粉碎性跟骨骨折的臨床研究.中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2003(3): 197.

［4］ 石琴莉, 全紅敏.腘窩瘢痕合并感染患者的圍術(shù)期護(hù)理.護(hù)理學(xué)雜志, 2009, 24(14):39-40.

［5］ 閻俊.跟骨牽引植皮術(shù)治療重度腘窩瘢痕攣縮畸形護(hù)理.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué), 2009, 10(11):4, 6.

［6］ 徐華, 曾郎平, 黃麗容, 等.深度燒傷病人關(guān)節(jié)早期功能鍛煉與康復(fù)護(hù)理.全科護(hù)理, 2010, 8(8):673-674.

［7］ 徐嬉平, 孫美紅, 齊方梅, 等.自制下肢功能鍛煉器在燒傷病人中的應(yīng)用.護(hù)理研究, 2008, 22(4):307.

［8］ 陳芬娟, 宋彬娜, 吳福麗, 等.重癥燒傷患者急救期輸液及營(yíng)養(yǎng)的路徑護(hù)理.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志, 2011, 27(35):23-24.

2014-06-06］

223300 南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院燒傷整形科