葛生浩

不穩(wěn)定爆裂型胸腰椎骨折脫位臨床上較常見, 傳統(tǒng)上采用短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定兩棒四釘法進行復位固定, 但在臨床實踐中常常會遇到術中傷椎復位不良、脊柱側方移位糾正欠佳、矯正角度丟失、斷釘斷棒等術中術后并發(fā)癥［1］, 2009年12月～2013年12月采用經(jīng)傷椎椎弓根撬撥復位內(nèi)固定并橫突間植骨治療此類患者68例, 伴有截癱癥狀者同時切開椎板行椎管內(nèi)徹底減壓, 療效滿意, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 68例患者中, 男48例, 女20例, 年齡18～58歲, 平均年齡36歲, 致傷原因：墜落傷、交通傷、砸壓傷及其他,損傷節(jié)段T107例, T119例, T1219例, L116例, L211例, L34例,L42例, 伴有截癱癥狀者42例, 按Frankel分級：A級21例,B級28例, C級19例。所有患者術前均行X線、CT及MRI檢查, 了解爆裂骨折脫位骨塊移位、椎管骨塊占位情況及椎弓根完整程度。

1.2 手術方法 患者俯臥位, 腹部懸空, 采用椎管內(nèi)麻醉或氣管插管全麻, 常規(guī)C形臂X線機監(jiān)測下手術, 按Weinstein法定位(即植釘椎上關節(jié)突外緣垂線與橫突中軸線交點緊靠骨嵴的外上方)于傷椎上下相鄰椎打入椎弓根釘共4枚, 傷椎兩側打入1～2枚椎弓根釘, 植釘前先用絲攻處理釘?shù)篮笤僦册? 植釘完成后, 伴有截癱患者行切開椎板減壓, 去除壓在硬膜上的碎骨片等壓迫組織, 徹底減壓, 復位外露的神經(jīng)并縫合破損的硬膜。全部采用釘棒內(nèi)固定系統(tǒng), C形臂X線機監(jiān)測下?lián)伍_復位壓縮的傷椎, 不要造成過牽, 否則會加重脊髓損傷。利用撐開器械使后突入椎管的骨片復位, 通過良好的撐開復位達到間接減壓的效果, 探查椎管內(nèi)有無骨塊壓迫, 如有壓迫, 可用“L”形嵌入器將骨塊打壓入椎體內(nèi)。并取切除的棘突、椎板等去除軟組織, 制成顆粒狀, 植于橫突間行融合, 未行切開椎板減壓者取髂后上棘松質骨制成顆粒狀, 將椎板表面打毛糙后植于椎板表面行融合, 最后安放橫桿連接。術后臥床6～8周, 逐步腰背肌功能鍛煉, 然后帶支具扶雙拐下床行走。

1.3 療效評價標準 術前自X線側位片測量患椎前緣高度,術后及術后6個月再次測量并對比。神經(jīng)功能恢復療效評估采用日本矯形外科協(xié)會(JOA)評分法, 對患者術前術后6個月神經(jīng)功能評分計算改善率, 改善率=(術后JOA評分-術前JOA評分)/(15-術前JOA評分)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 對數(shù)據(jù)采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包進行分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗, 以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組病例平均手術時間1.5～3.0 h左右, 平均出血量300～600 ml, 術前0.5～1 h及術后常規(guī)應用抗菌素預防感染。受傷到手術時間2～15 d, 平均時間5 d, 以上病例均有完整隨訪資料, 平均隨訪18個月。X線檢查傷椎椎體高度由術前平均40%恢復至術后平均>90%, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),術后傷椎高度與術后6個月相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。椎體序列規(guī)整, 植骨融合, 神經(jīng)功能恢復Frankel分級A級1例, B級2例, C級5例, D級30例, E級30例, 手術前后JOA評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 經(jīng)傷椎椎弓根植釘固定的生物學機理 目前短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折脫位技術比較成熟, 即在傷椎上下相鄰椎體各植入2枚椎弓根螺釘, 撐開固定, 但該技術是基于前后縱韌帶完整的基礎下進行的, 如果前縱韌帶不完整, 就失去了傷椎間接復位的基礎, 則容易出現(xiàn)復位不良、前柱過撐而后柱卻序列不良、左右兩側無法恢復同一高度、椎體高度恢復良好卻序列不良或前柱間隙過大而椎體不能恢復正常高度等情況, 而傷椎椎弓根植釘技術增強脊柱固定的穩(wěn)定性［2］, 增加了傷椎的直接操控性, 能顯著克服上述弊端, 復位效果明顯提高。

3.2 經(jīng)傷椎椎弓根植釘固定的可行性和優(yōu)越性 復位是為了盡可能恢復椎體高度和序列, 達到減壓和預防畸形導致繼發(fā)性脊髓神經(jīng)損傷的目的［1］。作者發(fā)現(xiàn), 胸腰段椎體骨折脫位絕大部分發(fā)生在傷椎上緣, 針對上述問題, 作者受到跟骨撬撥復位機理的啟發(fā), 采用傷椎置釘并改良術中椎體撐開的方法和次序, 獲得了意想不到的好效果。方法是：先按規(guī)范置好椎弓根釘, 兩端用長尾釘, 中間的傷椎用長尾釘或萬向釘, 減壓完畢后安放預彎的鈦棒, 先將遠端的釘擰緊, 然后適當撐開近端的釘并擰緊, 再輕輕撐開近端釘與傷椎釘之間,撬撥傷椎上緣使傷椎上緣復位, 擰緊傷椎螺帽, 松開遠端椎弓根釘螺帽使釘適當回縮再擰緊, 減少棒所承受的應力并防止過撐, 防止術后斷釘斷棒, 最后安放棒間橫連。本組病例均采用經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定, 取得了良好的復位固定效果, 椎體高度恢復>90%。

經(jīng)傷椎椎弓根植釘固定的優(yōu)越性：六釘固定較四釘固定有顯著的力學優(yōu)勢, Dick等［3］報道在牛腰椎模型上及 Mahar等［4］在人體標本上實驗均證實六釘固定法軸向承載能力、抗屈能力和抗扭轉能力均高于四釘。尤其是伴隨有前縱韌帶斷裂的椎體爆裂骨折, 經(jīng)傷椎植釘法使以前比較棘手的“平行四邊形效應”得以解決；可以對傷椎產(chǎn)生類似跟骨骨折復位的撬撥作用, 更好更輕松的使傷椎恢復到更理想的形態(tài)。增加了傷椎固定的穩(wěn)定性, 直接對傷椎產(chǎn)生向前的推動力,有利于更好地糾正后凸畸形及脫位。產(chǎn)生傷椎椎體占位效應,對椎體“蛋殼樣效應”有一定充填作用, 對恢復傷椎形態(tài)有利及降低矯正丟失率。分散了釘棒的應力作用, 避免了應力集中, 使斷釘斷棒幾率大大降低。直接操控了傷椎的位移,降低了傷椎的“漂浮效應”、“懸掛效應”, 增加了固定的牢固程度。

有人認為, 難復性胸腰椎骨折脫位是由于前縱韌帶斷裂造成, 單純采用后路固定并不符合脊柱本身的形態(tài)結構特點, 應用前路手術或前后路聯(lián)合手術效果會更好, 誠然, 這兩種手術方案均優(yōu)于單純后路手術, 但是前路手術由于創(chuàng)傷大、風險高、技術難度大等原因一直未能廣泛應用。也有人認為, 增加傷椎椎弓根釘會增加患者經(jīng)濟負擔, 但是作者的觀點卻恰恰相反。單純的兩棒四釘固定誠然能解決部分腰椎骨折問題, 但是有相當一部分較嚴重的爆裂骨折脫位特別是前縱韌帶斷裂者兩棒四釘固定常常會出現(xiàn)難堪的“平行四邊形效應”, 導致復位效果欠佳。以前的做法是增加固定節(jié)段,即兩端各增加固定1個健康椎體, 改用兩棒八釘固定, 其結果是增加了固定椎體達5個, 增加了創(chuàng)傷和出血, 增加了固定節(jié)段, 損失了更多運動單元, 反而增加了患者的經(jīng)濟負擔,其固定效果有時也不甚滿意。

3.3 植骨融合 脊柱融合可維持脊柱的穩(wěn)定性, 可防止因壓縮骨折過重撐開后呈“蛋殼樣”椎體, 椎體愈合不良致矯正角度丟失。有學者主張通過傷椎椎弓根向傷椎椎體內(nèi)植骨來防止“蛋殼”效應［5］, 亦有學者主張向傷椎內(nèi)灌注骨水泥來增加傷椎即時穩(wěn)定性［6］。作者采用自體顆粒狀松質骨橫突間或椎板間植骨, 操作簡便迅速, 創(chuàng)傷小, 植骨接觸面積大,融合率高, 不牽拉神經(jīng), 避免增加神經(jīng)損傷幾率及加重神經(jīng)癥狀, 無骨水泥椎管內(nèi)滲漏風險。橫突間植骨增加融合率的關鍵是橫突間顯露充分, 植骨床良好的處理, 有充足的植骨量與植骨床接觸。本組病例均采用橫突間或椎板間植骨融合,術后隨訪植骨融合滿意。

總之, 經(jīng)傷椎椎弓根植釘撬撥復位內(nèi)固定并橫突間植骨治療不穩(wěn)定爆裂型胸腰椎骨折脫位克服了傳統(tǒng)短節(jié)段四釘法固定易出現(xiàn)的傷椎復位不良、術后斷釘斷棒、矯正角度丟失及遲發(fā)后凸畸形等并發(fā)癥。但本組病例隨訪時間短, 遠期療效還有待于進一步隨訪。

［1］ 徐寶山, 唐天駟, 楊惠林.經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折遠期療效.中華骨科雜志, 2002, 22(2):641-647.

［2］ 趙斌, 羅華云, 趙軼波, 等.短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定并傷椎重建術治療胸腰椎骨折.中華骨科雜志, 2009, 29(9):817-821.

［3］ Dick JC, Jones MP, Zdeblick TA, et al.A biomechanical comparison evaluating the use of intermediate screws and cross-linkage in lumbar pedicle fixation.Journal of Spinal Disorders, 1994, 7(5):402.

［4］ Mahar A, Kim C, Wedemeyer M, et al.Short-segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fractures.Spine , 2007, 32(14):1503-1507.

［5］ 孟祥啟.經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂骨折.實用骨科雜志,2011, 17(12):1067-1069.

［6］ 陳亮清, 白龍, 謝振宇, 等.經(jīng)椎旁肌間隙內(nèi)固定椎體成形治療骨質疏松椎體骨折.實用骨科雜志, 2011, 17(12):1064-1066.