王 銘，朱慶莉，姜玉新，戴 晴，王紅燕，游珊珊

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學科，北京 100730

·論 著·

自動乳腺全容積成像技術對乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤的診斷價值

王 銘，朱慶莉，姜玉新，戴 晴，王紅燕，游珊珊

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學科，北京 100730

目的探討自動乳腺全容積成像技術 (ABVS)對乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤 (IDP)的診斷價值。方法研究對象為2010年8月至12月在北京協(xié)和醫(yī)院行乳腺病變切除活檢的213例患者，共239個乳腺病變，均獲得手術病理結(jié)果。以病理診斷為金標準，計算并比較ABVS和常規(guī)超聲對IDP的診斷效力。結(jié)果239個病變中，病理證實良性154個，惡性85個，其中IDP病變26個。ABVS共發(fā)現(xiàn)41個 (17．2%)病灶符合IDP診斷標準，診斷敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、準確性分別為88．5%、91．5%、56．1%、98．5%、91．2%。常規(guī)超聲共發(fā)現(xiàn)32個 (13．4%) 可疑IDP病灶，診斷敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、準確性分別為73．1%、93．9%、59．4%、96．6%、91．6%。結(jié)論ABVS冠狀面成像可以更好地顯示乳腺導管結(jié)構，提高對IDP的診斷敏感性，為IDP的診斷及鑒別診斷提供更多信息。

自動乳腺全容積成像技術;三維成像;乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤

Acta Acad Med Sin，2014，36(1)：52-56

導管內(nèi)乳頭狀瘤 (intraductal papilloma，IDP)是常見的乳腺導管上皮良性腫瘤，但有一定的癌變風險，穿刺組織活檢顯示為IDP的患者，術后病理顯示有高達25%的病灶存在合并局灶不典型增生、導管內(nèi)癌或浸潤性癌的可能［1-2］，因此如果術前影像學懷疑為IDP，應積極進行切除活檢。但是常規(guī)超聲識別IDP的敏感性欠佳［3］。近年來興起的新技術自動乳腺全容積成像 (automated breast volume scanning，ABVS)可以清晰顯示乳頭下的導管結(jié)構及其腔內(nèi)情況［4］，并且是全乳成像，可能有助于判斷導管內(nèi)病變及顯示病灶范圍，但目前鮮有文章報道ABVS對IDP的診斷價值。本研究旨在通過比較ABVS與常規(guī)超聲，探討ABVS對IDP的診斷效力。

對象和方法

對象2010年8月至2010年12月在北京協(xié)和醫(yī)院行乳腺病變切除活檢術的患者213例，均為女性，平均年齡 (40．3±12．5) 歲 (11～81歲)。所有患者均于術前接受了雙側(cè)乳腺常規(guī)超聲及ABVS檢查，檢查結(jié)果完整。

常規(guī)超聲檢查采用LOGIQ 7超聲診斷儀 (美國GE公司)配置M10L高頻探頭，ACUSON S2000超聲儀 (德國西門子公司)配置18L6高頻探頭。常規(guī)超聲檢查選擇儀器預設的乳腺檢查條件，根據(jù)病灶的具體情況調(diào)整深度、增益和聚焦部位，使圖像達到最佳?？v、橫式掃查雙側(cè)乳房，發(fā)現(xiàn)病灶后觀察病灶位置、數(shù)目、大小、內(nèi)部回聲、形態(tài)、邊界、周邊導管情況、后方回聲、鈣化及內(nèi)部血供情況等。所有病例的超聲檢查及診斷均由一位具有10年乳腺超聲經(jīng)驗的醫(yī)師獨立完成，常規(guī)超聲檢查完后，患者再行ABVS檢查。

ABVS檢查采用ACUSON S2000 ABVS系統(tǒng)(德國西門子公司)，該系統(tǒng)由主機、5-14 MHz寬頻自由臂線陣探頭及3D工作站組成?；颊呷⊙雠P位，根據(jù)患者乳房大小選擇機器的最佳預設條件，系統(tǒng)自動調(diào)整深度、增益、聚焦部位，使圖像達到最佳。每側(cè)乳房常規(guī)完成3個方位的基本掃查，包括正中位、內(nèi)側(cè)位和外側(cè)位，乳房較大時增加上方位及下方位掃查。掃查結(jié)束后，容積數(shù)據(jù)傳輸至ABVS工作站，在獲取切面基本圖像數(shù)據(jù)的同時進行三維重建，同步獲得整個乳腺的矢狀面和冠狀面圖像。所有入組患者的ABVS檢查均由上述同一位醫(yī)師獨立完成。

圖像數(shù)據(jù)分析及評估所有圖像數(shù)據(jù)均由一位不知道手術病理結(jié)果的研究者進行獨立分析評價。研究者首先進行ABVS圖像分析評價，然后分析常規(guī)超聲檢查結(jié)果。

IDP超聲診斷標準分為4類［5-6］：Ⅰ型：雙側(cè)非對稱性乳頭、乳暈區(qū)導管明顯增寬 (圖1A);Ⅱ型：導管擴張伴導管內(nèi)實性 (低回聲)占位 (圖1B);Ⅲ型：導管輕度擴張伴遠端中斷處實性結(jié)節(jié) (圖1C);Ⅳ型：囊實性混合結(jié)節(jié)型 (圖1D)。

采用美國放射學會的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast Imaging Reporting and Data System，BIRADS)進行診斷分級［7］：1級：未見異常;2級：良性;3級：良性可能性大;4級：可疑惡性;5級：惡性可能性大。BIRADS 2、3、4a級病灶視為良性病變，BIRADS 4b、4c、5級考慮為惡性病變。

統(tǒng)計學處理采用SPSS 10．0統(tǒng)計軟件，以病理診斷為金標準，分別統(tǒng)計并比較ABVS和常規(guī)超聲診斷IDP的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值、陰性預測值、假陽性率和假陰性率。

圖1 IDP的超聲診斷分類Fig 1 Ultrasonographic classification of IDP

結(jié) 果

病理檢查結(jié)果213例患者中，手術病理共發(fā)現(xiàn)239個乳腺病變，其中良性154個 (64．4%)，惡性85個 (35．6%)。病灶直徑0．3 ～9．2 cm，平均 (2．22 ±1．02)cm。發(fā)現(xiàn)IDP 26個，其中2例IDP伴有導管上皮高度不典型增生，部分癌變。

ABVS圖像數(shù)據(jù)分析及評估結(jié)果在239個病灶中，ABVS共發(fā)現(xiàn)41個病灶符合IDP診斷標準(17．2%)，包括Ⅰ型10例，Ⅱ型14例，Ⅲ型7例，Ⅳ型10例，其中23例病理結(jié)果為IDP。與病理結(jié)果對照，ABVS對 IDP診斷的敏感性為 88．5%、特異性為91．5%、準確性為91．2%、陽性預測值為56．1%、陰性預測值為98．5%，假陽性率為8．5%、假陰性率為11．5%。ABVS診斷分型與病理組織學結(jié)果對照見表1。

常規(guī)超聲檢查結(jié)果在239個病灶中，常規(guī)超聲檢查共發(fā)現(xiàn)32例可疑IDP(13．4%)，包括Ⅰ型6例，Ⅱ型8例，Ⅲ型3例，Ⅳ型15例，其中19例病理結(jié)果為IDP。與病理結(jié)果對照，常規(guī)超聲對IDP診斷的敏感性為 73．1%、特異性為 93．9%、準確性為91．6%、陽性預測值為59．4%、陰性預測值為96．6%、假陽性率為6．1%，假陰性率為26．9%。常規(guī)超聲診斷分型與病理組織學結(jié)果對照見表2。

表1 41個可疑IDP病灶的ABVS分型與病理組織學結(jié)果對照Table 1 Correlation between ABVS classification and pathologic findings of 41 suspected IDP masses

表2 32個可疑IDP病灶的超聲分型與病理組織學結(jié)果對照Table 2 Correlation between ultrasonographic classification and pathologic findings of 32 suspected IDP masses

所有患者均行彩色多普勒血流超聲檢查 (color Doppler flow imaging，CDFI)，其中22個病灶內(nèi)部可探及血流信號，包括16例IDP，2例腺病，1例纖維瘤，1例導管內(nèi)癌，1例浸潤性導管癌，1例黏液癌。

ABVS與常規(guī)超聲比較病理確診的26個IDP病灶中，有3個病灶ABVS和常規(guī)超聲均未發(fā)現(xiàn)，大體病理顯示乳腺導管輕度擴張0．2～0．3 cm，病灶較小，局部呈細乳頭狀突向管腔。與ABVS相比，常規(guī)超聲多漏診4處IDP病灶，其中2處常規(guī)超聲顯示為實性結(jié)節(jié)，形態(tài)欠規(guī)則，邊緣成角，CDFI未見明確血流信號，診斷為BIRADS 4b(惡性傾向);ABVS冠狀面顯示為實性結(jié)節(jié)，周邊似有少許囊性成分，一側(cè)可見擴張導管與之相通，與常規(guī)超聲橫斷面對比，實性結(jié)節(jié)不規(guī)則處為擴張小導管及部分結(jié)節(jié)斷面，ABVS診斷為Ⅲ型及Ⅳ型IDP，BIRADS 4a(圖2)。1處常規(guī)超聲顯示乳頭旁1根導管略有擴張;ABVS冠狀面表現(xiàn)相似，但累及2根導管。另一處病灶常規(guī)超聲顯示為實性結(jié)節(jié)，形態(tài)規(guī)則，邊界清，CDFI未見明確血流信號;ABVS顯示為實性結(jié)節(jié)，周邊可見擴張導管與之相通 (圖3)。

討 論

IDP雖然是良性腫瘤，但卻具有合并不典型增生和癌灶等惡性升級風險［8］。常規(guī)超聲是IDP的首選檢查方法，但橫斷面成像存在空間定位困難、有時難以確定多根導管解剖關系的不足［9］。ABVS是一種新型的全乳三維成像技術，其冠狀面可更直觀地顯示乳頭下放射狀分布的導管結(jié)構及導管內(nèi)的異常回聲［4］，并且可以通過拖動鼠標重建出與標準冠狀面有不同夾角的近冠狀面圖像［10］，同時顯示多根導管的長軸，對診斷導管內(nèi)病變及指導手術治療具有重要作用。

本研究中常規(guī)超聲對IDP的診斷敏感性為73．1%，ABVS的診斷敏感性為88．5%，假陰性率從26．9%降至11．5%，其原因可能主要是ABVS的上述成像優(yōu)勢。ABVS冠狀面更有利于觀察乳頭下導管結(jié)構及其與周圍組織的關系，顯示范圍更加廣泛，提高了對導管內(nèi)病變的檢出 (17．2%比13．4%)，進而提高了對IDP的診斷敏感性。此外，ABVS冠狀面對囊性成分分布的顯示有助于對IDP的識別。當IDP所在導管兩端閉塞，形成明顯囊腫，即表現(xiàn)為囊實性IDP。當囊內(nèi)液體較少時，矢狀面和橫斷面上常常表現(xiàn)為病灶一側(cè)的新月形低回聲至無回聲或病灶呈實性結(jié)節(jié)，常規(guī)超聲容易漏診。而在ABVS冠狀面中，病灶周圍的囊性成分可形成完整的環(huán)，可清晰顯示結(jié)節(jié)自一側(cè)導管壁突向腔內(nèi)生長［6］，為IDP的診斷提供可靠的影像學信息。

圖2 ABVS超聲冠狀面 (A)顯示病灶呈低回聲，周圍可見少許無回聲，一側(cè)可見擴張的導管結(jié)構與之相通 (箭頭)，橫斷面 (B)顯示病灶形態(tài)欠規(guī)則，邊界清晰 (箭頭)，彩色多普勒超聲未見明確血流信號，術后病理確診為IDPFig 2 The coronal plane image of ABVS(A)shows a hypoechoic mass with some echoless areas around and the mass was seen as connected to a surrounding duct at one side(arrows)，transverse plane image(B)shows a circumscribed mass with irregular shape(arrow)，no flow signal was detected by color Doppler ultrasound，the post-operative pathological diagnosis was IDP

圖3 ABVS超聲冠狀面 (A)顯示病灶呈低回聲，一側(cè)可見纖細的導管結(jié)構與之相連 (箭頭)，橫斷面 (B)顯示病灶呈實性結(jié)節(jié)，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，彩色多普勒超聲未見明確血流信號，術后病理診斷為IDPFig 3 The coronal plane image of ABVS(A)shows a hypoechoic mass connected with a fine surrounding duct(arrow)，transverse plane image(B)shows a solid circumscribed mass with regular shape，no flow signal was detected by color Doppler ultrasound，the post-operative pathological diagnosis was IDP

本研究中2例常規(guī)超聲漏診的IDP患者，聲像圖上病灶均表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的實性結(jié)節(jié)，誤診為惡性病變;而ABVS冠狀面上顯示病灶不規(guī)則處為周邊擴張小導管及部分結(jié)節(jié)斷面，且管壁結(jié)構清晰，符合良性病變表現(xiàn)。ABVS冠狀面成像為病灶的定性診斷提供了更多信息，有助于臨床治療方案的制定，減少不必要的手術治療。

ABVS對IDP診斷雖然敏感性較高，但準確性與常規(guī)超聲接近 (91．2%比91．6%)，這是因為診斷標準中所定義的超聲圖像并非IDP特有的影像表現(xiàn)，其他一些非導管內(nèi)病變也可呈現(xiàn)類似的聲像圖表現(xiàn)。隨著ABVS對IDP檢出的增加，假陽性率也隨之升高，導致ABVS對IDP診斷的特異性降低 (91．5%比93．9%)。在這些假陽性病變中，需與IDP相鑒別的主要是乳腺腺病。腺病常為雙側(cè)對稱性乳暈下導管均勻擴張，而非對稱性乳暈下導管擴張往往提示乳腺有潛在病灶，如IDP或癌灶［11-12］。CDFI有助于二者的鑒別，因為IDP為富血供腫瘤，病灶內(nèi)可探及血流信號，而腺病管腔內(nèi)分泌物則不會產(chǎn)生血流信號。因此，對ABVS發(fā)現(xiàn)的可疑IDP病灶應重點行CDFI觀察，有望提高診斷的準確性。部分IDP仍需與導管內(nèi)癌及浸潤性導管癌相鑒別，ABVS冠狀面圖像發(fā)現(xiàn)后者內(nèi)部常可見散在分布的微鈣化灶，結(jié)節(jié)周邊可觀察到糾集征或浸潤等惡性征象［13-15］，但 IDP 也可合并鈣化灶［6，16］。本研究中IDP病例數(shù)較少，未發(fā)現(xiàn)合并鈣化灶的病例。盡管IDP、導管內(nèi)癌和浸潤性導管癌均可合并鈣化，僅從圖像上有時很難鑒別，但當病灶內(nèi)部觀察到微鈣化且存在浸潤征象時，應高度警惕惡性病變的可能。

綜上，ABVS與常規(guī)超聲相比診斷IDP的敏感性較高，為IDP診斷提供了更多的參考信息，與提供病灶血流信息的常規(guī)超聲結(jié)合可提高對IDP的診斷準確性，在未來的臨床應用中具有良好前景。本研究IDP病例數(shù)較少，且ABVS屬于新技術，目前關于其診斷IDP的報道尚少，有待擴大樣本量進一步研究。

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Automated Breast Volume Scanning in the Diagnosis of Breast Intraductal Papilloma

WANG Ming，ZHU Qing-li，JIANG Yu-xin，DAI Qing，WANG Hong-yan，YOU Shan-shan

Department of Ultrasound，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

JIANG Yu-xin Tel：010-69155491，E-mail：jiangyx@pumch．a(chǎn)c．cn

ObjectiveTo investigate the value of automated breast volume scanning(ABVS)in the diagnosis of breast intraductal papilloma(IDP)．MethodsTotally 239 lesions in 213 women who were scheduled for open biopsy were investigated in this study．The patients underwent both ABVS and conventional ultrasound(US)．According to the imaging diagnostic standards of IDP，the diagnostic accuracy for ABVS was calculated，and then compared with US，using histopathological examination as the gold standard．ResultsAmong the 239 breast lesions studied，85 were pathologically proved to be malignancies and 154 benign lesions，among which there were 26 cases of IDP．ABVS found 41 cases of IDP(17．2%)，with the sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value，and accuracy being 88．5%，91．5%，56．1%，98．5%，and 91．2% ，respectively．In contrast，US found 32 cases of IDP(13．4%)，with the sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value，and accuracy being 73．1%，93．9%，59．4%，96．6%，and 91．6% ，respectively．ConclusionABVS coronal images can better display the structures of dilated lactiferous ducts and the intraluminal echoes，increase the diagnostic accuracy of IDP，and thus provide more information for the diagnosis and differential diagnosis of IDP．

automated breast volume scanning;3-dimensional imaging;breast intraductal papilloma

姜玉新 電話：010-69155491，電子郵件：jiangyx@pumch．a(chǎn)c．cn

R445．1

A

1000-503X(2014)01-0052-05

10．3881/j．issn．1000-503X．2014．01．010

高等學校博士學科點專項科研基金 (20121106130002)Supported by the Specialized Research Fund for the Doctoral Program of Higher Education of China(20121106130002)

2013-05-29)