吳 靜，蔣 鳳，曾 藤，徐 華，雷 宇，鐘 珊，周 智，任 紅

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染病科，重慶 400010

·論 著·

降鈣素原在晚期肝病自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎中的診斷價值

吳 靜，蔣 鳳，曾 藤，徐 華，雷 宇，鐘 珊，周 智，任 紅

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染病科，重慶 400010

目的探討血漿降鈣素原 (PCT)測定在晚期肝病自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 (SBP)中的診斷價值。方法回顧性分析了2011年3月至2013年6月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染病科住院且入院后查PCT的362例晚期肝病腹水患者的臨床資料，將其分為SBP組 (n=178)和非SBP組 (n=184)。比較兩組患者入院時的PCT水平及SBP組抗感染治療后血漿PCT的動態(tài)變化情況，采用受試者工作特征曲線分析PCT診斷SBP的臨床參考值及敏感性和特異性。結(jié)果SBP組腹水培養(yǎng)陽性率為4．6%(4/87)。SBP組和非SBP組治療前血漿PCT中位值分別為0．73和0．15 ng/ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (Z=-11．9，U=0．000)。SBP組中有13例患者同時血培養(yǎng)陽性，其血漿PCT中位值為1．73 ng/ml，高于SBP組。SBP組抗感染治療有效的病例中抗感染治療后3、5、7 d，分別有46、19和25例患者的血漿中位PCT值下降為0．40、0．32 和 0．33 ng/ml，明顯低于其抗感染治療前的 0．86(Z=-5．91，U=0．000)、0．72(Z=-3．10，U=0．002) 和0．79 ng/ml(Z=-4．37，U=0．000)。PCT 診斷 SBP 的臨床參考值為 0．462 ng/ml(AUC=0．95，P=0．00，95%CI=0．928～0．972)，敏感性為83．7%，特異性為94．9%。結(jié)論SBP患者腹水培養(yǎng)陽性率低，PCT診斷SBP的敏感性及特異性較高。感染越重，PCT值越高，其動態(tài)變化可作為判斷SBP抗感染治療是否有效的指標(biāo)。

降鈣素原;肝疾病;自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎

Acta Acad Med Sin，2014，36(1)：37-41

晚期肝病患者易產(chǎn)生腹水，一旦腹水形成，會增加自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 (spontaneous bacterial peritonitis，SBP)、低鈉血癥、難治性腹水、肝腎綜合征等并發(fā)癥的風(fēng)險，1、2年死亡率可分別達(dá)到40%和50%［1］。SBP是腹腔內(nèi)及鄰近器官在無需外科處理的細(xì)菌感染來源 (如腸穿孔、腸膿腫、急性胰腺炎)情況下發(fā)生的腹腔內(nèi)細(xì)菌性感染［2］，是肝硬化失代償期及重型肝炎患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，積極治療下的病死率仍高達(dá) 20% ～30%［3-4］。自 1964 年 Conn［5］首次提出SBP以來，該病的診斷治療已有了長足的進(jìn)展，其預(yù)后也得到明顯的改善。臨床上晚期肝病患者并發(fā)SBP往往是通過臨床癥狀、體征，并結(jié)合腹水常規(guī)及腹水培養(yǎng)而確診，但SBP患者臨床癥狀體征變化多樣且不典型，腹水培養(yǎng)陽性率低。因此，對于臨床腹膜炎體征不典型、腹水多形核白細(xì)胞不高、腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性的患者，SBP診斷較為困難，尋找一種快速且準(zhǔn)確的診斷方法成為肝病臨床上的難題。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是降鈣素前體，在健康人血中幾乎檢測不到 (＜0．1 ng/ml)，生理情況下僅肺和甲狀腺少量產(chǎn)生，但在細(xì)菌感染時PCT在各個組織、器官大量形成并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)。研究表明，細(xì)菌性感染者血中PCT明顯升高，與感染程度相關(guān)，有效治療可以降低其含量［6］。本研究回顧性分析了362例晚期肝病腹水患者的臨床資料，探討了血漿PCT在晚期肝病SBP中的診斷價值。

資料和方法

資料來源和分組 2011年3月至2013年6月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染科住院且檢測了血漿PCT的患者1686例，根據(jù)晚期肝病 (肝硬化失代償期和重型肝炎并發(fā)腹水)診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］納入412例患者，排除合并其他部位感染如泌尿系統(tǒng)感染、膽道感染、肺部感染、繼發(fā)性腹膜炎等50例患者，最后納入362例患者。收集362例患者的臨床資料，包括：年齡、性別、住院天數(shù)、實驗室檢查、影像學(xué)檢查、腹水常規(guī)檢查、腹水培養(yǎng)、血培養(yǎng)、治療結(jié)局和并發(fā)癥等。將362例患者分為SBP組 (n=178)和非SBP組(n=184)兩組，SBP診斷參照2010年歐洲肝病研究會制定的肝硬化腹水臨床實踐指南中關(guān)于SBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)腹水培養(yǎng)陽性且多形核白細(xì)胞 (polymorphonuclear，PMN) ＞250/mm3，沒有明顯的腹腔內(nèi)外科可治療的感染來源;(2)腹水培養(yǎng)陰性，腹水在血培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)，既往無抗生素治療史，并且無其他PMN＞250/mm3可解釋的病因，如血性腹水、胰腺炎或腹膜結(jié)核;(3)肝硬化腹水患者有令人信服的感染癥狀與體征 (發(fā)熱、腹痛、腹部壓痛、不可解釋的肝性腦病)，此時不再考慮PMN計數(shù)及腹水培養(yǎng)結(jié)果［1］。

結(jié)局判斷標(biāo)準(zhǔn)

有效：包括治愈和好轉(zhuǎn)，即癥狀與體征改善或基本消失，腹腔積液減少，腹水常規(guī)檢查白細(xì)胞計數(shù)及PMN比值較治療前明顯降低或恢復(fù)至正常范圍內(nèi)，腹水培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性。

無效、惡化：癥狀與體征無改善或加重，腹腔積液量未見減少甚至進(jìn)行性增加，持續(xù)少尿，腹圍增加;腹水常規(guī)檢查未見好轉(zhuǎn);病原菌檢測持續(xù)陽性。包括因治療效果欠佳但尚未死亡的自動出院患者。

統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 20．0統(tǒng)計軟件，計量資料若服從正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布以中位數(shù)表示，組間計量資料比較采用非參數(shù)檢驗中的Mann-Whitney U檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，采用受試者工作特征曲線 (receiver operating characteristic curve，ROC)曲線分析計算PCT診斷SBP的臨床參考值、特異性和敏感性，P或U＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況362例患者中，275例 (76．0%)為乙肝肝硬化失代償，88例 (24．3%)為重型肝炎。SBP組178例患者中，男145例，女33例，平均年齡 (50．8±12．5)歲，平均住院天數(shù) (17．9±14．1)d;癥狀以發(fā)熱(16．3%)、腹脹 (75．8%)、腹痛 (20．2%) 為主，腹部體征以腹部壓痛 (40．4%)多見。非SBP組184例患者中，男137例，女47例，平均年齡 (53．0±12．1) 歲，平均住院天數(shù) (13．1±9．1)d;癥狀以腹脹 (51．6%)為主，腹痛僅為5．4%。兩組患者中常見的并發(fā)癥均為肝性腦病、肝腎綜合征、消化道出血、電解質(zhì)紊亂和糖尿病。

SBP組有87例患者 (48．9%，87/178)行腹腔穿刺檢查及血培養(yǎng)，其中16例(18．4%)腹水常規(guī)PMN＞250/mm3，4例 (4．6%)腹水培養(yǎng)陽性。13例患者血培養(yǎng)陽性，其抗感染前血漿中位PCT值為1．73 ng/ml，腹水培養(yǎng)與血培養(yǎng)均以大腸埃希菌為主。非SBP組有37例患者 (20．1%，37/184)行腹腔穿刺檢查及血培養(yǎng)，腹水培養(yǎng)及血培養(yǎng)無陽性病例，腹水常規(guī)檢查無PMN＞250/mm3。

SBP組血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)均值為 (7．43±4．35) ×109/L，其中35例 (19．7%，35/178) 大于10×109/L;中性粒細(xì)胞比例均值為 (77．3±9．0)%。非SBP組血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)均值為 (4．20±2．42) ×109/L，其中7例 (3．8%，7/184)大于10×109/L;中性粒細(xì)胞比例均值為 (64．3±13．2)%。

SBP組178例患者中，111例經(jīng)過綜合治療后有效出院，67例無效或惡化死亡。非SBP組184例患者中，167例有效出院，17例無效或惡化死亡。

兩組抗感染治療前血漿PCT及血中性粒細(xì)胞的比較抗感染治療前，SBP組患者血漿中位PCT值為0．73 ng/ml，明顯高于非 SBP 組的 0．15 ng/ml(Z=-11．9，U=0．000)。SBP組有111例患者血中性粒細(xì)胞百分比≥75%，67例＜75%;非SBP組有40例患者血中性粒細(xì)胞百分比≥75%，144例＜75%;兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=61．40，P=0．000)。

SBP組抗感染治療3、5、7 d后PCT的變化情況抗感染治療3 d后，SBP組有46例患者復(fù)查PCT，其抗感染前血漿中位PCT值為0．86 ng/ml，明顯高于抗感染后的 0．40 ng/ml(Z=-5．91，U=0．000); 抗感染治療5 d后，SBP組有19例患者復(fù)查PCT，其抗感染前血漿中位PCT值為0．72 ng/ml，明顯高于抗感染后的 0．32 ng/ml(Z=-3．10，U=0．002); 抗感染7 d后，SBP組有25例患者復(fù)查PCT，其抗感染前血漿中位PCT值為0．79 ng/ml，明顯高于抗感染后的0．33 ng/ml(Z=-4．37，U=0．000)。

SBP組抗感染治療有效及無效死亡患者血漿PCT的動態(tài)變化SBP組7例死亡患者在抗感染前及抗感染治療3、5、7、10 d后的血漿中位 PCT值分別為1．30、1．92、2．03、1．99、2．72 ng/ml，16 例抗感染治療有效患者在抗感染前及抗感染治療3、5、7、10 d后的血漿中 位 PCT 值分別為 2．43、1．17、0．56、0．33、0．23 ng/ml。

PCT診斷SBP的臨床價值為使PCT對SBP的診斷更準(zhǔn)確，排除入院前30 d使用抗菌藥物、3 d前使用白蛋白和糖皮質(zhì)激素的患者31例，最后對331例患者抗感染治療前血漿PCT經(jīng)ROC分析，結(jié)果顯示，血漿PCT含量的ROC曲線下面積為0．95，其95%可信區(qū)間為0．93～0．97(圖1)。血漿PCT的臨床參考值為0．462 ng/ml，敏感性為 83．7%，特異性為 94．9%(表1)，陽性預(yù)測值為93．4%，陰性預(yù)測值為86．7%，陽性似然比為16．27，陰性似然比為0．17。

圖1 血漿降鈣素原含量的受試者工作特征曲線Fig 1 Receiver operating characteristic curve of serum procalcitonin

表1 不同血漿降鈣素原濃度閾值診斷自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的敏感性和特異性Table 1 Sensitivity and specificity of various level of serum procalcitonin for diagnosing spontaneous bacterial peritonitis

討 論

SBP是晚期肝病腹水患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，門診肝硬化患者合并自發(fā)性腹膜炎發(fā)生率約為3．5%，住院肝硬化患者的發(fā)生率約為10% ～30%［8］，其機制目前尚不清楚，腸道細(xì)菌移位為其主要機制之一。SBP臨床表現(xiàn)變化多樣，腹膜刺激征不典型，診斷主要依靠腹水培養(yǎng)及腹水常規(guī)PMN計數(shù)，但腹水培養(yǎng)陽性率低，很難用于臨床指導(dǎo)SBP的診斷和治療。本組資料顯示，腹水培養(yǎng)陽性率僅4．6%，遠(yuǎn)低于國內(nèi)外文獻(xiàn)報道的15．6%［9］和 33．9%［10］，因此，有必要尋求一種快速、靈敏、準(zhǔn)確的診斷指標(biāo)用于SBP診斷，以減少部分患者漏診及延誤抗感染治療，避免病情加重。

PCT 是一種糖蛋白［11］，是降鈣素 (calcitonin，CT)的前體，無激素活性。生理情況下主要在甲狀腺濾泡旁細(xì)胞內(nèi)合成，由116個氨基酸組成，相對分子質(zhì)量約為13 000，在蛋白酶作用下可逐步裂解成含有57個氨基酸的氨基PCT、32個氨基酸的CT和21個氨基酸的降鈣蛋白。PCT是11號染色體上降鈣素Ⅰ基因 (calcitioningene-I，CALC-I)的表達(dá)產(chǎn)物，在無感染情況下，甲狀腺外CALC-Ⅰ表達(dá)被抑制，而主要局限于甲狀腺和肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞有一定程度表達(dá)。在健康生理狀態(tài)下血中幾乎不能檢測到 (＜0．1 ng/ml)，但在細(xì)菌感染時可誘導(dǎo)全身各種組織多種類型細(xì)胞CALC-Ⅰ表達(dá)并連續(xù)釋放 PCT。Oberhoffer等［12］發(fā)現(xiàn)，PCT可在外周血單核細(xì)胞中表達(dá)，其mRNA及蛋白水平均增高。1993年，法國學(xué)者Assicot等［13］首次發(fā)現(xiàn)PCT在嚴(yán)重細(xì)菌感染時明顯升高，而在非細(xì)菌感染時不升高或輕微升高，故臨床上將其作為全身嚴(yán)重感染或敗血癥時的一個重要觀察指標(biāo)，用于指導(dǎo)抗生素使用。有研究顯示，嚴(yán)重細(xì)菌感染患者的血漿PCT水平較無感染者顯著升高，經(jīng)抗生素治療后迅速下降，外周局部感染但未發(fā)展為敗血癥患者血漿PCT水平往往正?；蜉p微升高［14］，說明PCT水平與細(xì)菌感染程度有關(guān)。本組資料顯示，SBP組患者入院時的PCT水平明顯高于非SBP組，但低于SBP組中合并敗血癥者。SBP組在應(yīng)用抗生素后復(fù)查PCT的病例中，PCT水平明顯降低，與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。PCT隨著感染加重而升高，急性感染發(fā)生3 h后，血漿PCT水平即可升高。當(dāng)感染控制后，血PCT水平亦會在48 h內(nèi)隨之下降［15］。本組資料還顯示，死亡或抗感染治療無效患者從入院到死亡PCT持續(xù)穩(wěn)定在較高水平或逐漸升高，而治療有效者的血PCT逐漸下降，說明PCT持續(xù)不降或升高提示預(yù)后不良及病情嚴(yán)重。Viallon等［16］研究顯示，以0．75 ng/ml為界，血漿PCT水平對SBP的診斷敏感性為95%，特異性為98%。本研究中PCT以0．462 ng/ml為界，敏感性為83．7%，特異性為94．9%，略低于上述報道，但陽性預(yù)測值及陽性似然比較高。Reith等［17］報道，血漿PCT能夠區(qū)分致死性病程與預(yù)后良好患者，其敏感性和特異性分別為84%和91%。在本研究SBP組中抗感染治療有效的患者，隨訪結(jié)果顯示其血漿PCT逐漸下降，而死亡患者血漿PCT持續(xù)穩(wěn)定在較高水平或逐漸上升，與文獻(xiàn)報道相符。

本研究中，SBP組血白細(xì)胞計數(shù)雖然高于非SBP組，但并未超過正常值的上限，這可能是因為肝硬化患者由于脾功能亢進(jìn)，引起白細(xì)胞減少，雖然感染會導(dǎo)致白細(xì)胞升高，但基礎(chǔ)值低，即使在感染時也未超過正常值上限，從而給臨床上診斷帶來困難。而中性粒細(xì)胞百分比在SBP組大于70%者接近90%，大于75%者占62．4%，說明其對感染敏感性較高，但在非SBP組中大于70%者仍接近32%，因此其假陽性也較高，但其檢測方便快捷，聯(lián)合PCT檢測及結(jié)合患者癥狀體征可使判斷SBP的綜合效能提高。

綜上，本研究結(jié)果顯示，SBP腹水培養(yǎng)陽性率低，單從腹水檢查很難做出對SBP的診斷，血漿PCT作為判斷感染的一個敏感且特異的指標(biāo)，可以0．462 ng/ml作為判斷SBP有無的分界值，其特異性、陽性似然比較高，陰性似然比較低，且在抗感染治療有效的病例中血漿PCT值逐漸下降，結(jié)合患者腹部癥狀、體征及腹水檢查可提高SBP診斷率，減少漏診、誤診。但是在住院患者發(fā)生SBP初期、感染達(dá)到高峰時以及使用抗生素后的血漿PCT變化情況尚不十分清楚，需要臨床醫(yī)生在臨床實踐過程中收集大樣本的臨床資料進(jìn)行前瞻性的研究隨訪。

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Role of Serum Procalcitonin Assay for Diagnosis of Spontaneous Bacterial Peritonitis in End-stage Liver Diseases

WU Jing，JIANG Feng，ZENG Teng，XU Hua，LEI Yu，ZHONG Shan，ZHOU Zhi，REN Hong

Department of Infectious Diseases，the Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400010，China

ZHOU ZhiTel：023-63693824，E-mail：zhouzhi2300@126．com

ObjectiveTo explore the clinical value of serum procalcitonin(PCT)for predicting spontaneous bacterial peritonitis(SBP)in end-stage liver diseases．MethodsThe clinical data of 362 ascitic inpatients with end-stage liver diseases who had underwent serum PCT assay in our department from March 2011 to June 2013 were analyzed retrospectively．These patients were then divided into SBP group(n=178)and non-SBP group(n=184)．The dynamic changes of the PCT values upon admission and after antibiotic treatment were compared．The receiver operating characteristic curve was drawn to identify the optimal cut-off value of serum PCT in diagnosing SBP．ResultsThe positive rate of bacteria culture in ascites was only 4．6% (4/87)in SBP group．The median value of serum PCT was 0．73 and 0．15 ng/ml in SBP group and non-SBP group(Z=-11．9，U=0．000)，respectively，before antibiotic treatment．In the SBP group，the median value of serum PCT was 1．73 ng/ml in 13 patients with positive culture findings，which was higher than the overall median value in SBP group．Among patients who were responsive to the antibiotic therapy，the median values of serum PCT were 0．40(n=46)，0．32(n=19)，and 0．33 ng/ml(n=25)，respectively，3，5，and 7 days after the effective antibiotics treatment，which were significantly lower than the pre-treatment levels ［0．86(Z=-5．91，U=0．000)，0．72(Z=-3．10，U=0．002)，and 0．79 ng/ml(Z=-4．37，U=0．000)，respectively］．ROC analysis showed that a serum PCT value of more than 0．462 ng/ml had a sensitivity of 83．7%and a specificity of 94．9%(AUC：0．95，95%CI：0．93-0．97，P=0．00)in diagnosing SBP in patients with end-stage liver diseases．Conclusions Ascitic fluid positive rate is low in SBP patiens．Serum PCT is a sensitive and specific marker for predicting peritoneal bacteria infection in end-stage liver disease patients with ascites．Higher serum PCT can be expected in these patients with heavier infections，it can also be used to evaluate the effectiveness of anti-bacteria therapies．

procalcitonin;liver disease;spontaneous bacterial peritonitis

周 智 電話：023-63693824，電子郵件：zhouzhi2300@126．com

R5

A

1000-503X(2014)01-0037-05

10．3881/j．issn．1000-503X．2014．01．007

國家自然科學(xué)基金 (30100158、31000397)和重慶市科委自然科學(xué)基金 (CATC2009BB5063)Supported by the National Nature Sciences Foundation of China(30100158，31000397)，and the Natural Science Foundation of Chongqing Municipal Science and Technology Commission(CATC2009BB5063)

2013-12-16)