●畢菲

企業(yè)醫(yī)保資金管理工作的難點(diǎn)及管理對(duì)策

●畢菲

醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作是民計(jì)民生的大事，涉及到廣大參保職工的切身利益，關(guān)系到企業(yè)的和諧發(fā)展和穩(wěn)定。如何利用有限的資金為參保人員提供更好的醫(yī)療待遇成為醫(yī)保工作的難題，文章就企業(yè)醫(yī)保管理工作中存在的問題進(jìn)行了探討。

醫(yī)保管理 參保職工 管理對(duì)策

醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系中的重要組成部分，涉及到廣大參保職工的切身利益，關(guān)系到企業(yè)的和諧發(fā)展和穩(wěn)定。陽煤集團(tuán)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自1997年運(yùn)行以來，全心全意地為廣大職工服務(wù)，取得了很大的成績(jī)。隨著參保人員的增加，如何運(yùn)用好有限的醫(yī)療資源，更好地服務(wù)于廣大職工；如何不斷創(chuàng)新醫(yī)保管理，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，有效地使用醫(yī)?；穑殉蔀槊恳晃黄髽I(yè)醫(yī)保管理工作者需要認(rèn)真對(duì)待的問題。

一、醫(yī)保管理工作的難點(diǎn)

1.醫(yī)保監(jiān)督機(jī)制還不成熟。由于現(xiàn)階段陽煤醫(yī)保的各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于公立性醫(yī)院，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了生存與發(fā)展，為了獲取更大的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)，有些醫(yī)院就會(huì)發(fā)生違規(guī)行為的現(xiàn)象。對(duì)這些違規(guī)醫(yī)院，醫(yī)保機(jī)構(gòu)不會(huì)取消其資格，這就極大地加重了監(jiān)督的困難，使得醫(yī)保機(jī)構(gòu)出現(xiàn)監(jiān)管不力的現(xiàn)象，造成了資金的流失。

2.對(duì)醫(yī)院約束和管理力度不夠。醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總量控制，定額支付制度，限制了醫(yī)藥費(fèi)用總額，確保了醫(yī)療統(tǒng)籌資金不超支。但對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的結(jié)構(gòu)，醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)生的效率以及所產(chǎn)生的效益，考核管理不足，導(dǎo)致醫(yī)院更愿意將醫(yī)藥費(fèi)用用在成本低，而利潤(rùn)高的治療費(fèi)、檢查費(fèi)以及其它已投資設(shè)備的各種項(xiàng)目上，藥費(fèi)所占的份額被盡可能壓低，造成職工診療用藥單一。

3.存在免費(fèi)醫(yī)?？ǚ簽E使用和冒卡就醫(yī)的問題。為滿足離休干部、符合離休條件的建國(guó)前參加工作的退休老工人、四級(jí)以上退休工殘人員這些企業(yè)中的特殊群體就醫(yī)的需要，企業(yè)為他們辦理了免費(fèi)醫(yī)保卡，即就醫(yī)過程中的所有項(xiàng)目都是免費(fèi)的，全免人員看病、開藥無論花多少錢，自己不花一分錢。一些不自覺的人認(rèn)為“這是自己的待遇不花白不花，花起來很隨便”，滋長(zhǎng)了免費(fèi)醫(yī)療卡濫用的不正之風(fēng)。一方面一人全免全家受益，小病大養(yǎng)，空掛床住院，醫(yī)生給患者開大處方等等；另一方面將磁卡借給親戚朋友，而醫(yī)院由于就醫(yī)者數(shù)量多，對(duì)醫(yī)?？ǖ墓芾聿怀墒?，醫(yī)院很難做到核對(duì)是否是本人持卡就醫(yī)。因此，出現(xiàn)了許多沒有醫(yī)?？ǖ膯T工或非本企業(yè)人員借用醫(yī)保卡的現(xiàn)象，冒名開藥、冒名檢查、冒名住院的現(xiàn)象比較嚴(yán)重。造成了醫(yī)療費(fèi)用的大幅增長(zhǎng)，不僅給社會(huì)帶來不正當(dāng)?shù)娘L(fēng)氣，也給企業(yè)增加了醫(yī)保費(fèi)用上負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療統(tǒng)籌金的大量流失和浪費(fèi)。

4.如何監(jiān)督醫(yī)療行為和收費(fèi)的問題。完全依靠患者自己去監(jiān)督醫(yī)療行為和收費(fèi)，不可能也不現(xiàn)實(shí)。由于醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱,即患者缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量進(jìn)行事先判斷的知識(shí)和能力,在求醫(yī)的過程中,患者缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供者所提供服務(wù)的質(zhì)與量是否符合自己病情的準(zhǔn)確信息。另一方面患者在接受治療時(shí)不能討價(jià)還價(jià),其偏好與選擇同在市場(chǎng)上選購(gòu)其他物品與服務(wù)不一樣,對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的選擇完全處于一種被動(dòng)狀態(tài),很難控制醫(yī)療服務(wù)的種類與數(shù)量。在這種情況下,當(dāng)醫(yī)院和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系時(shí),在利益驅(qū)動(dòng)下,醫(yī)院提供過度服務(wù)、亂收費(fèi)，醫(yī)生給患者開大處方、小病大醫(yī)就成為一種必然出現(xiàn)的情況。

5.醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)缺乏監(jiān)督。雖然山西省有醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)家有藥品最高限價(jià)，但是除了物價(jià)局和藥品監(jiān)督局每年一次的象征性檢查外，其它時(shí)間就沒有了監(jiān)督。導(dǎo)致醫(yī)院在利益驅(qū)動(dòng)下，擅自提高標(biāo)準(zhǔn)，巧立名目亂收費(fèi)、隨意收費(fèi)等。

二、醫(yī)保管理的對(duì)策

1.建立實(shí)時(shí)有效的監(jiān)督管理機(jī)制。在醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)過程中，大多數(shù)醫(yī)院實(shí)行“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度，這種機(jī)制為醫(yī)保管理工作造成了很大的難度。此外，由于大多數(shù)患者缺乏醫(yī)藥知識(shí)，難以擺脫對(duì)醫(yī)生的依賴，而這就會(huì)造成醫(yī)保基金的大量浪費(fèi)，醫(yī)保部門必須對(duì)這種狀況形成有效的監(jiān)督控制和實(shí)時(shí)的跟蹤，建立有效合理的監(jiān)督機(jī)制。對(duì)社會(huì)反映大，問題多的病人，重點(diǎn)病種進(jìn)行重點(diǎn)檢查，對(duì)有疑問且難以確定的問題，應(yīng)進(jìn)行全面跟蹤檢查，在實(shí)行過程中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的問題應(yīng)及時(shí)做好登記，做好監(jiān)督工作。

2.更新醫(yī)保觀念，不斷開拓新思路。由于醫(yī)療政策的不斷調(diào)整和完善，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)觀念往往隨著政策調(diào)整發(fā)生變化，在管理工作中醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也應(yīng)根據(jù)醫(yī)保政策的調(diào)整和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)觀念的變化而不斷探索管理工作新思路，調(diào)整管理辦法，研究新措施，不能停留在原始的管理辦法上。否則就不可能發(fā)現(xiàn)新問題、新矛盾，管理工作就會(huì)處于被動(dòng)的局面。

3.建立全免人員的激勵(lì)政策。對(duì)離休干部、符合離休條件的退休老工人、因工全殘退休職工給予一定的健康激勵(lì)政策，除個(gè)人賬戶外每年另加注4000元的年度醫(yī)療金，用于住院押金和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，年度醫(yī)療金余額到當(dāng)年12月底結(jié)清，余額的50%獎(jiǎng)勵(lì)給本人。

4.不斷完善醫(yī)保的信息平臺(tái)，建立實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)平臺(tái)。為了滿足“實(shí)時(shí)管理”的需要，必須完成計(jì)算機(jī)“實(shí)時(shí)管理”系統(tǒng)，對(duì)住院病人的醫(yī)療、檢查、用藥情況實(shí)行監(jiān)察，對(duì)反復(fù)住院病人進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)特殊病種、特殊治療隨時(shí)備案登記。

（1）設(shè)立醫(yī)院藥品量化管理功能，醫(yī)保藥品在最初錄入時(shí)按照藥品最小規(guī)格進(jìn)行了處方量的控制，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對(duì)所有醫(yī)保藥品的最大處方量自動(dòng)設(shè)限（急性病用藥3日量，慢性病用藥15日量），系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算用藥天數(shù)并做記錄，職工開醫(yī)保藥受到量化限制，在系統(tǒng)記錄時(shí)間內(nèi)，不得重復(fù)開藥。這樣就使大處方、冒名開藥、亂開藥的現(xiàn)象明顯減少。

（2）設(shè)立慢性病系統(tǒng)化管理監(jiān)控。職工患指定的慢性病，醫(yī)保中心根據(jù)按國(guó)家慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確認(rèn)后錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，系統(tǒng)對(duì)慢性病與特定用藥進(jìn)行對(duì)應(yīng)，未登記慢性病的患者，就醫(yī)對(duì)相應(yīng)的特定用藥不予劃價(jià)，合理地管理了特殊藥品。

總之，醫(yī)保費(fèi)用的控制是對(duì)醫(yī)療工作的考驗(yàn)，如何利用有限的資金為參保人員提供更好的醫(yī)療待遇成為醫(yī)保工作的難題，這就需要醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)、全體醫(yī)務(wù)人員乃至參保職工的配合，共同去探索和嘗試更為合理有效的管理途徑。

[1]陳晨.醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理對(duì)策探討.吉林大學(xué)碩士論文，2009

（作者單位:山西省陽泉煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司醫(yī)療統(tǒng)籌中心 山西陽泉 045000）

（責(zé)編：若佳）

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