徐銘悅，倪紅梅，何裕民，郭盈盈

(上海中醫(yī)藥大學，上海201210)

基于中醫(yī)情志理論探討甘麥大棗湯對情志病的干預作用

徐銘悅，倪紅梅*，何裕民，郭盈盈

(上海中醫(yī)藥大學，上海201210)

中醫(yī)情志醫(yī)學強調人的生理、心理與社會、環(huán)境的統(tǒng)一性，這與現(xiàn)代“生物—心理—社會—環(huán)境”醫(yī)學模式相契合。臨床中通常將情志取類比象為“樹狀”結構，以樹干(臟腑氣血)為基礎，而又不斷分枝生長，可概括為陰陽兩類，其中偏陽者情志亢奮，偏陰者情志退縮，越往遠端，情志表現(xiàn)越復雜、越劇烈，可表現(xiàn)為“多情”的錯綜交叉。甘麥大棗湯出自張仲景的《金匱要略》，雖主治婦人臟躁，但在臨床中治療郁證、臟躁、癭病、不寐、癲、狂、癇等亦可收到較好療效。中醫(yī)的“情志樹”理論正是以中醫(yī)情志理論為基礎，用甘麥大棗湯補養(yǎng)心脾之虛，緩和肝苦之急，而達到調整心、肝、脾，穩(wěn)定心神及臟腑氣血的作用。

情志;情志病;甘麥大棗湯

近年來，隨著現(xiàn)代社會生存環(huán)境的變化、人們工作和生活節(jié)奏的加快，各種應激因素加劇，許多由社會、心理等因素導致的情志病的發(fā)病率日漸增高，成為威脅人們身心健康的隱患。中醫(yī)情志醫(yī)學強調人的生理、心理與社會、環(huán)境的統(tǒng)一性，這與現(xiàn)代“生物—心理—社會—環(huán)境”醫(yī)學模式相契合，且在情志病的防治中以其擅長身心并治頗顯優(yōu)勢，故近年倍受矚目而為中醫(yī)學研究的重要課題之一。因此，開展這一相關研究將有助于預防情志病的發(fā)生和發(fā)展，其意義重大、價值顯著。目前，西醫(yī)在情志病的治療中，抗抑郁、抗焦慮、抗精神病類藥物的毒副作用及易于產(chǎn)生耐藥性等問題，成為其有效治療的瓶頸。一直以來，中醫(yī)藥對情志病的治療有著明確的療效，同時也積累了許多有效方藥。甘麥大棗湯是古今醫(yī)家臨床常用的治療情志病的代表經(jīng)方之一。本文通過探討中醫(yī)對情志及情志病的認識，并以甘麥大棗湯干預不同情志病為例，結合中醫(yī)情志理論，希冀對情志病治療提出一些可資參考的思路。

1 中醫(yī)對情志的認識

在中醫(yī)古籍中，《黃帝內經(jīng)》就有關于“情”“志”方面的論述，但未見到“情志”作為一詞而用。直到明代，“情志”一詞才首次出現(xiàn)在張景岳的《類經(jīng)》中?！扒橹尽币辉~自提出，一直被歷代醫(yī)家所接受沿用至今。研究［1］認為，情志(情緒)是人對外界刺激所產(chǎn)生的心理反應(喜、怒、哀、恐等)和附帶的生理變化(行為和生理喚醒等)的綜合表現(xiàn)，在情志病發(fā)生過程中起著“中介”作用。喬明琦等［2］通過對照現(xiàn)代情緒理論，提出情志是中醫(yī)學對現(xiàn)代意義上的情緒的特有稱謂，并指出情志不是機體的精神狀態(tài)，不是對客觀事物的反映，不包含意志，它是由內外環(huán)境刺激引起的涉及心理、生理兩大系統(tǒng)的復雜反應。

關于情志的分類，《內經(jīng)》中有最基本的陰陽(喜怒)兩類歸納。并進一步提出“怒、喜、思、憂、恐”的“五志”分類法，以及宋代陳無擇提出的“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚”的七情分類?！扒橹尽币辉~也就將七情、五志包含在內。譬如《中醫(yī)基礎理論》五版教材，將情志的概念蘊含在七情、五志的概念當中，認為情志是機體的精神狀態(tài)，是人體對客觀外界事物和現(xiàn)象所做出的七種不同情志反映。這七種情志活動既是人體對外界事物的感受和體驗，也是“心在志為喜、肝在志為怒、脾在志為思、肺在志為悲(憂)、腎在志為恐”臟腑功能“五志”模式的外在表達，《黃帝內經(jīng)》作為中醫(yī)最早的經(jīng)典著作，記載了豐富的有關人類情志活動的理論認識和臨床應用方面的經(jīng)驗［3］。七情是中醫(yī)認識情志的切入點。中醫(yī)以七情為對象，分析不同情志的生理特點、病理變化規(guī)律以及與臟腑的關系。

2 中醫(yī)對情志病的認識

“情志病”作為病名提出，首見于《類經(jīng)》，是指因七情變化導致的臟腑氣血陰陽失調所產(chǎn)生的疾病。情志病的范圍廣泛，所涉及疾病頗多，并沒有明確的含義界定。呂直［4］認為情志病是指在疾病發(fā)生、發(fā)展與轉歸過程中，情志因素起主要作用的一類疾病，包括精神疾病、心身疾病、心理疾病、神經(jīng)疾病及一切功能性疾病。張良驥等［5］將情志病定義為是由七情為主要病因所引起的功能性心理與情感障礙、睡眠障礙以及臟腑生理功能紊亂的一組癥狀。周德生［6］指出情志病的發(fā)病特點有泛因性、極端性、遺傳聚集性、自控性;臨床表現(xiàn)特點為功能性、多樣性、復發(fā)性、廣泛性。上述情志病的含義都過多的停留在定義的層面。何裕民教授在《情志疾病學》［7］一書中，給出了情志病較為明確的界定，從3個方面分析了情志病的內涵:1)情志病包括情志內傷所致的以神志癥狀為主的一類疾病。情志活動的異常首先影響心神活動，進而累及其他臟腑，從而可能出現(xiàn)種種神志異常的病證，是中醫(yī)臨床常見的一類情志疾病。如郁證、臟躁、心悸、不寐、奔豚、癲狂、癇病等。2)情志病包括情志內傷所致的以形體癥狀為主的一類疾病。情志因素不僅能導致神志方面的病變，而且也能直接傷及臟腑而引起形體癥狀。這類疾病類似于現(xiàn)代醫(yī)學所說的心身疾病。如哮喘、噎嗝、陽痿等。3)情志病還包括由于形體病變所致的以神志癥狀為主的一類疾病。內臟氣血的虛實盛衰變化，除能引起相應的形體癥狀外，還可能導致人體神志活動的異常。當神志癥狀成為某疾病的主要臨床表觀時，則歸屬于情志病范疇。多見于惡性腫瘤、慢性肝膽疾病、絕經(jīng)期綜合征等。

3 甘麥大棗湯在情志病治療中的應用

3.1 臟躁 《金匱要略》所言:“婦人臟躁，喜歡悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之”。早在《內經(jīng)》中就有類似臟躁癥狀的描述:“心藏脈，脈舍神，心氣虛則悲，實則笑不休”，提出心氣的虛實可導致情志的變化［8］。如今，甘麥大棗湯成為后人治療婦人臟躁的專用方劑。鐘明珍等［9］總結連建偉教授運用甘麥大棗湯治療臟躁典型醫(yī)案3則;龐志英［10］運用甘麥大棗湯加減制成藥膳，治療32例臟躁患者，總有效率達80%。并指出，在中醫(yī)理論指導下，辨證論治，注重整體觀念，并結合人體體質的不同，給予藥補、食補同治的藥膳，以補益氣血為大法，亦可取得較好的臨床療效。李艷萍等［11］自擬加味甘麥大棗湯治療臟躁，在甘潤滋補，養(yǎng)心安神的基礎上，配以疏肝理氣，健脾益腎之品，循因治本，療效顯著。

3.2 郁證 中醫(yī)認為，郁證多是因情志不舒、氣機郁滯，以心情抑郁、情緒不寧為主要表現(xiàn)。徐天舒等［12］臨床研究表明，加味甘麥大棗湯與鹽酸氟西汀在治療抑郁癥上，無統(tǒng)計學意義，且藥物不良反應率低，耐受性好。趙仕奇等［13］通過甘麥大棗湯和西酞普蘭治療抑郁癥的療效比較發(fā)現(xiàn)，2組藥物有效率比較，組間差異無統(tǒng)計學意義，藥物不良反應發(fā)生率西藥組多于中藥組。賈玉蓮等［14］運用心理干預合甘麥大棗湯加味治療一過性精神失常69例，能顯著改善病人的抑郁狀態(tài)，總有效率達90%。

甘麥大棗湯對腦卒中后抑郁癥也有良好的效果，唐平等［15］認為，情志內傷是腦卒中后抑郁癥之重要病因，長期患病后臟腑氣血虛衰是腦卒中后抑郁癥的病理基礎，甘麥大棗湯有補氣、養(yǎng)血、安神之效，并無不良反應，對腦卒中后抑郁癥患者的多慮、猜忌等癥狀無疑是一劑良方。實驗研究［16-18］表明:甘麥大棗湯對抑郁癥模型大鼠亦有多方面的影響。

3.3 癲、狂、癇 癲、狂、癇皆為臨床常見的神志異常疾病。袁燦興［19］總結胡建華老中醫(yī)治療神經(jīng)精神疾病的經(jīng)驗，指出胡教授在總結前人經(jīng)驗的基礎上，結合自己40余年的臨床經(jīng)驗，在甘麥大棗湯加用丹參、石菖蒲、遠志3藥，組成了加味甘麥大棗湯為基礎方治療神志類疾病，屬中醫(yī)癲癥、狂癥，取得了良好效果。日本學者運用甘麥大棗湯聯(lián)合抗癲癇藥治療癲癇，用藥后患者發(fā)作次數(shù)較單用抗癲癇藥顯著減少，精神癥狀得到穩(wěn)定的改善［20］。李春暉等［21］運用加味甘麥大棗湯治療48例經(jīng)腦電圖確診的癲癇患者，治療效果顯著。張志亭等［22］運用甘麥大棗湯合百合地黃湯加減治療中醫(yī)癲癥，通過滋陰泄火，養(yǎng)心安神，使頑癥得到改善，隨訪6個月病情均穩(wěn)定。許立祥［23］在甘麥大棗湯臨床新用中列舉治療癲癥的病例，以甘麥大棗湯為主方，輔以燥濕化痰，鎮(zhèn)靜安神的藥物，通過治療，患者諸癥痊愈后，以甘草、小麥、大棗煎服之湯劑當茶飲。認為凡精神、情志等方面的疾病都可選此方，并此方可長期服用。臨床應用廣泛，可謂良方。

3.4 癭病 癭病相當于現(xiàn)代醫(yī)學的甲狀腺腫大的一類疾病，包括甲狀腺瘤、甲狀腺功能亢進癥等?！吨T病源候論》有:“癭者，由憂患氣結所生”。故癭病多以情志內傷為主因。情志致病，以五志過極，郁而化火而生，易傷臟腑之陰，而以心、肝、腎陰耗傷為主，癥見煩躁易怒，夜眠差。傅杰等［24］用甘麥大棗湯與酸棗仁湯合用治療癭病，指出甘麥大棗湯養(yǎng)心柔肝效佳，如臨床應用得當，療效顯著，萬不可因其方小力弱藥平而小視之。張鵬等［25］總結廖世煌運用金匱方治療甲亢的經(jīng)驗，提出廖老認為甲亢發(fā)病首先在于先天稟賦不足，素體氣血虧虛，脾虛痰郁，加之七情所傷，漸成氣機郁滯津液不行之勢，最后凝而為痰。故氣陰兩虛證者，方當取麥門冬湯、百合地黃湯合甘麥大棗湯加減。林紅［26］在總結史奎鈞治療甲亢經(jīng)驗亦提出針對氣陰兩虛，心神不寧型者需用天王補心丹合甘麥大棗湯以滋陰清熱，養(yǎng)心安神。

3.5 不寐 不寐是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足，常影響人們的正常生活。侯美英［27］認為不寐分虛實，而長期失眠之人，如暗耗心血，肝陰亦損，神失所養(yǎng)，病位在心肝，當屬心肝血虛之證為虛，正是甘麥大棗湯之所治。《靈樞·五味》有:“心病者，宜食麥”，《別錄》亦云:“麥養(yǎng)肝氣”，心肝為母子相生之臟，故小麥、大棗同用，心肝皆養(yǎng)，并甘草以和中緩急，補養(yǎng)心氣。周道友教授認為，長期的緊張抑郁和憂思過度容易導致肝氣失和，木郁不達，肝血失用，以致心失所養(yǎng)，心陰受損。心陰受損，心陽獨亢，夜不能寐。由于西醫(yī)多采用安眠藥對癥治療，但復發(fā)率高，周教授運用加味甘麥大棗湯治療不寐，他認為選方合理，符合失眠的根本病機，故效果顯著［28］。

4 甘麥大棗湯治療情志病的啟示

近年來，有關中醫(yī)情志醫(yī)學的相關研究取得了一定的進展，積累了諸多的關于情志的理論。筆者在長期的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，情志可簡單地描述為“樹狀”結構，最基本的就是樹干(以臟腑氣血為基礎)。情志的表現(xiàn)，有越趨樹干上端越不穩(wěn)定的特點。如其可先表現(xiàn)為“心神不寧”(涉及心、肝、脾等);“情志樹”向上不斷分枝，又可分為陰陽兩類，其中偏陽的為情志亢奮型的，偏陰的為情志退縮型反應，也可以進一步分枝，越往遠端，情志表現(xiàn)越復雜、越劇烈，可表現(xiàn)為“多情”的錯綜交叉。這一過程，稱為“情志樹”理論(見圖1)。

圖1 “情志樹”理論圖解

結合上述對甘麥大棗湯臨床應用的整理，可以發(fā)現(xiàn)，無論是郁證、臟躁、癭病、不寐，還是癲、狂、癇，大體上可以分為兩類:一類是偏于陽的(以情志亢奮為代表)，一類是偏于陰的(以情志退縮為代表)。再結合中醫(yī)方解，甘麥大棗湯中的小麥為君藥，養(yǎng)心氣而和肝氣，配以甘草、大棗益心脾，和中緩急。三藥皆屬甘平之品，既可甘以補養(yǎng)心脾之虛，又可甘以緩肝之急。該方正好可以調節(jié)心、肝、脾三臟。

筆者認為，甘麥大棗湯正是通過調整心肝脾，穩(wěn)定心神，進而穩(wěn)定了臟腑氣血的生理基礎狀態(tài)而發(fā)揮作用，這與中醫(yī)的“情志樹”理論的機制不謀而合。因此，結合“情志樹”理論，提出治療情志病的新思路，即情志病治療中，穩(wěn)定臟腑氣血的生理基礎狀態(tài)是關鍵，可作為對不同異常情志的預防、共性干預的關鍵環(huán)節(jié)。甘麥大棗湯可作為治療情志病的基礎方，合理加減應用后，將有助于提高中醫(yī)對情志病的治療效果。

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Based on the emotional theories of traditional Chinese medicine to investigate the applications and implications ofGanmai Dazao Decoctionto intervention emotional disorders

XU Mingyue，NI Hongmei*，HE Yumin，GUO Yingying
(Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201210，China)

Abstract:The emotional theories of Traditional Chinese Medicine emphasize the unity of Physical，psychological and social，environmental in people.This fits with the modern Bio-psycho-social-environment medical model.Clinical often will take modern analogy as for the“tree”structure，on the basis of trunk(blood of viscera)，and branch growth，can be summarized as two kinds of Yin and Yang，the partial Yang of modern irritability，partial Yin of modern retreat，the farther the remote，modern performance more complex and more violent，can show the“sensitive”is crossed.Ganmai Dazao Decoctionfrom Zhang zhongjing＇sSynopsis of Golden Chamber，is attending the woman dirty mania，but in the clinical treatment of depressive syndrome，dirty mania，gall，wakefulness，epilepsy，mania，and received good curative effect.“emotional tree”theory of traditional Chinese medicine is based on the modern theory of TCM，from gansu wheat jujube soup nourished，cases of virtual，moderate liver pain，and to adjust the heart，liver，spleen，stability and viscera of minds.

Key words:emotions;emotional disorders;Ganmai Dazao Decoction

R246.6

A

2095－6258(2014)04－0565－04

10.13463/j.cnki.cczyy.2014.04.001

上海市教委科研創(chuàng)新項目(14YZ061);國家社會科學基金重點項目(12AZD094);上海市衛(wèi)生局資助項目(2010227);國家科技部“十一五”科技支撐計劃重點項目(2006BAI13B01);上海中醫(yī)藥大學教師學術共同體項目(2013JXG03)。

徐銘悅(1988－)，女，碩士研究生。研究方向:中醫(yī)體質及(亞)健康。

倪紅梅，女，博士，教授，碩士研究生導師，電子信箱:nihm20032003@163.com。

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2014－03－26)