徐立新 馮唐貴 李洪曉

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）和慢性阻塞性肺疾?。–OPD）均為臨床常見(jiàn)的慢性疾病，且發(fā)病率均隨著年齡的增長(zhǎng)而增高。國(guó)外將COPD合并OSAS稱為重疊綜合征（OS）。大約10%的OSAS并有COPD，而30%~40%COPD合并OSAS。研究表明，由于重疊綜合征患者日常睡眠狀態(tài)下同時(shí)發(fā)生上氣道及下七道阻塞，易發(fā)生夜間嚴(yán)重低氧血癥傷害患者身心健康，經(jīng)單純鼻導(dǎo)管或面罩吸氧并未獲得理想效果[1-2]。因此，本文探討雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）在重疊綜合征中的臨床應(yīng)用效果，為提高患者療效及預(yù)后提供可靠依據(jù)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫(yī)院呼吸科于2013年6月1日-2013年12月31日收治的30例重疊綜合征住院治療患者，其中男18例，女12例，平均年齡（68±5）歲。所有病例參照2003版阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣治療指南和2002年慢性阻塞性肺疾病治療指南或2012年COPD全球策略修訂版。將30例重疊綜合征患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組，每組15例，兩組性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、治療前血?dú)庵笜?biāo)、肺功能及夜間多導(dǎo)睡眠（PSG）監(jiān)測(cè)結(jié)果等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組重疊綜合征患者給予抗感染、解痙、祛痰、平喘、氧療、呼吸興奮劑等常規(guī)臨床治療措施；治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用雙水平氣道正壓系統(tǒng)（BiBPAP）呼吸機(jī)聯(lián)合治療，將儀器設(shè)定為自主定時(shí)模式（S/T），呼吸頻率以12~14 次/min為預(yù)設(shè)值，吸氣末氣道正壓（IPAP）設(shè)定為12~18 cm H2O，呼氣末氣道正壓（EPAP）設(shè)定為4~6 cm H20，鼻罩應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況（如鼻面結(jié)構(gòu)、大小等）選擇合適規(guī)格，雙水平氣道正壓系統(tǒng)應(yīng)每天連續(xù)治療8~14 h，保持患者機(jī)體中血氧飽和度檢測(cè)值≥90%，氧流量1~3 L/min，治療時(shí)儀器中均配備恒溫濕化裝置，待每日雙水平氣道正壓系統(tǒng)治療完成后，其余時(shí)間應(yīng)繼續(xù)實(shí)施鼻導(dǎo)管吸氧治療措施。兩組重疊綜合征患者均持續(xù)給予7~14 d治療為宜，治療期間若患者病情惡化則立即中轉(zhuǎn)氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)治療。記錄兩組重疊綜合征患者治療前后睡眠狀態(tài)（最長(zhǎng)呼吸暫停、平均呼吸暫停指數(shù)、呼吸暫停指數(shù)）、血?dú)夥治鰴z測(cè)值（最低血氧飽和度、pH、PaCO2、PaO2）、肺功能（FEV1、FEV1%預(yù)計(jì)值、FEV1/FVC）變化情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

30例入選患者都完成所有常規(guī)治療及呼吸機(jī)治療，期間未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，治療組治療后睡眠狀態(tài)、血?dú)夥治鼋Y(jié)果及肺功能改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1~3。對(duì)照組住院總天數(shù)為12 d，住院總費(fèi)用為3976.6元，治療組分別為8 d、3120.4元。

表1 兩組治療前后睡眠檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

表1 兩組治療前后睡眠檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

*與對(duì)照組比較，P<0.05

對(duì)照組（n=15） 治療前 112±12 40±10 44±14治療后 104±8 30±14 38±10治療組（n=15） 治療前 110±10 42±12 45±12治療后 12±4* 10±2* 5±0.4*

表2 兩組治療前后血?dú)夥治鰴z測(cè)結(jié)果比較（±s）

表2 兩組治療前后血?dú)夥治鰴z測(cè)結(jié)果比較（±s）

*與對(duì)照組比較，P<0.05

組別 最低血氧飽和度（%） pH值 PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg）對(duì)照組（n=15） 治療前 48±10 7.20±0.08 45.22±5.26 72.24±6.89治療后 70±12 7.25±0.05 50.98±6.22 63.57±6.52治療組（n=15） 治療前 46±10 7.15±0.24 44.68±4.78 71.59±7.72治療后 92±14* 7.37±0.22* 76.00±5.28* 45.68±6.28*

表3 兩組治療前后肺功能檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

表3 兩組治療前后肺功能檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

*與對(duì)照組比較，P<0.05

FEV1/FVC%（%）對(duì)照組（n=15） 治療前 1.26±0.25 46.28±8.22 51.78±6.89治療后 1.35±0.40 51.27±7.49 53.98±7.21治療組（n=15） 治療前 1.28±0.31 47.30±7.88 52.20±7.14治療后 1.60±0.22*60.10±8.12*68.88±8.94*組別 FEV1（L）FEV1%預(yù)計(jì)值（%）

3 討論

COPD是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病，致殘率及致死率較高。Pauwels等[3]研究可知，工業(yè)化國(guó)家中，成人COPD發(fā)病率與年齡呈顯著相關(guān)性，即年齡越大則該病發(fā)病率越高，患者年齡大多為50歲以上，且65歲以上吸煙人群COPD發(fā)病率高達(dá)50%[4]。OSAS是臨床常見(jiàn)的睡眠呼吸暫停綜合征疾病類型，由Zamarron等[5]研究可知，50~70歲人群中該病發(fā)病率為6.8%。因此提示50歲以上人群同時(shí)患有COPD、OSAHS疾病幾率較高，OSAHS患者中約10%合并出現(xiàn)COPD，而COPD患者中30%~40%合并出現(xiàn)OSAHS，且COPD病情越重，則患者并發(fā)OSAHS的機(jī)率越高[6]。研究表明，OSAS是引發(fā)高血壓、肺心病、冠心病、腦卒中等心腦血管疾病的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，還損害內(nèi)分泌代謝、神經(jīng)、泌尿生殖、血液、眼、耳鼻喉和口腔等多個(gè)器官系統(tǒng)[7-9]。COPD與OSAS均可引起患者睡眠功能的紊亂，而在臨床中常常忽視了患者并發(fā)OSAS疾病的存在，近期有研究發(fā)現(xiàn)未經(jīng)適當(dāng)治療的OS組患者，各種原因?qū)е碌牟∷缆矢哌_(dá)42.2%，明顯高于僅患COPD組24.2%，而并發(fā)心血管疾病是死亡的最常見(jiàn)原因[10]。有研究表明心血管病合并有OSAS的，OSAS嚴(yán)重程度與心血管病死率呈正相關(guān)[11]。OS的患者可因兩種疾病相互影響而加重，從而更容易導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥及二氧化碳潴留，使得肺心病的發(fā)生率更高，甚至呼吸衰竭，導(dǎo)致死亡率明顯增加[12]。OS阻塞性通氣功能障礙特點(diǎn)為上氣道、外周氣道同時(shí)存在阻塞增加氣道阻力[13]，導(dǎo)致睡眠時(shí)易出現(xiàn)低氧血癥及反復(fù)的上氣道阻塞等異常情況，且COPD疾病加重機(jī)體缺氧狀態(tài)及高碳酸血癥嚴(yán)重程度，患者最終表現(xiàn)為不同程度的呼吸衰竭，經(jīng)鼻罩、面罩等措施給予吸氧治療并不能夠獲得滿意療效，提示臨床醫(yī)生對(duì)此類患者進(jìn)行治療時(shí)需采取有效措施改善上氣道閉陷情況。以往主要通過(guò)手術(shù)、氣管插管、氣管切開(kāi)等有創(chuàng)治療改善患者病情，但有創(chuàng)通氣禁忌證及并發(fā)癥較多，不利于患者積極接受治療。雙水平氣道正壓呼吸機(jī)是近年來(lái)廣泛應(yīng)用于臨床治療的新型方法，可使患者氣流阻塞狀態(tài)得到顯著改善，呼吸暫停、低通氣等異常情況隨之緩解，低氧血癥、高碳酸血癥等情況得到好轉(zhuǎn)或消失。此外，雙水平持續(xù)氣道正壓治療重疊綜合征患者除改善其通氣狀態(tài)外，還可使肺動(dòng)脈高壓有效降低，利于減輕右心負(fù)荷并治療右心衰。研究表明，對(duì)機(jī)體吸氣相、呼氣相提供不同水平正壓通氣可增加潮氣量，減少機(jī)體所需呼吸功及耗氧量，減少上氣道組織塌陷發(fā)生率，使機(jī)體中氣體分布、通氣分布、血流分布情況得到改善，由于對(duì)CO2重復(fù)呼吸進(jìn)行有效預(yù)防，因此可顯著減少死腔，改善機(jī)體中已存在的CO2潴留情況，達(dá)到顯著的氣道濕化及漏氣補(bǔ)償作用。重疊綜合征患者實(shí)施雙水平持續(xù)氣道正壓治療時(shí)可根據(jù)其實(shí)際情況調(diào)節(jié)接氧管及氧濃度隨意控制，是此類患者臨床治療的首選方法[13]。本文研究可知，治療組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用BiPAP聯(lián)合治療，有利于開(kāi)放上氣道及下氣道，使其低氧血癥、高碳酸血癥和機(jī)體pH值得到顯著改善，治療效果優(yōu)于僅采用常規(guī)治療的對(duì)照組患者。研究表明，實(shí)施BiPAP治療時(shí)，患者吸氣相獲得較高支持壓力（PSV），而呼氣相則獲得較低支持壓力（PEEP），此舉即可使機(jī)體完成吸氣運(yùn)動(dòng)時(shí)開(kāi)放氣道，又可滿足機(jī)體吸氣所需通氣量，還可顯著降低肺泡萎陷及上氣道陷閉發(fā)生率，最終達(dá)到肺開(kāi)放及氧合目的，避免呼吸作用將機(jī)體中CO2排出時(shí)受阻[14]。本研究治療組重疊綜合征患者經(jīng)雙水平持續(xù)氣道正壓治療后，其肺功能FEV1、FEV1/FVC（%）均較治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與文獻(xiàn)[15-16]報(bào)道相符。

研究表明，人體夜間實(shí)施臥位入睡時(shí)，由于膈肌將向頭側(cè)發(fā)生移位，因此將導(dǎo)致功能殘氣量（FRC）、補(bǔ)呼氣量（ERV）下降，且肥胖OSAS患者腹腔內(nèi)壓上升，降低機(jī)體膈肌代償功能，入睡時(shí)通氣量則隨之下降[17]。重疊綜合征患者機(jī)體呈睡眠狀態(tài)時(shí)，由于上氣道、下氣道同時(shí)發(fā)生阻塞作用，經(jīng)氧療后無(wú)法獲得滿意療效，反而可能加重夜間機(jī)體呼吸紊亂程度，甚至延長(zhǎng)呼吸暫停事件持續(xù)時(shí)間及增加其發(fā)生頻率，最終加重CO2潴留。實(shí)施雙水平持續(xù)氣道正壓治療時(shí)，可分別設(shè)置吸氣壓及呼氣壓，患者入睡時(shí)可增加機(jī)體潮氣量并改善通氣血流比率（V/Q）失調(diào)狀態(tài)，使機(jī)體呼吸肌疲勞情況獲得有效緩解：在清醒狀態(tài)下提供低呼氣壓可對(duì)氣道內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEP）進(jìn)行有效抵抗，降低小氣道陷閉發(fā)生率；睡眠時(shí)提供高呼氣壓則可對(duì)上氣道阻塞狀態(tài)進(jìn)行有效抵抗。本文中治療組15例重疊綜合征患者入院后均積極給予雙水平持續(xù)氣道正壓治療，患者PaCO2下降，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，若醫(yī)院及重疊綜合征患者自身?xiàng)l件允許，應(yīng)首選雙水平持續(xù)氣道正壓治療，同時(shí)根據(jù)患者實(shí)際情況結(jié)合適當(dāng)氧療，可有效改善機(jī)體低氧血癥及高碳酸血癥狀態(tài)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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