余紀(jì)嵐 程芬 葉麗茹

隨著我國進(jìn)入老齡化社會，與老年人密切相關(guān)的壓瘡、下肢靜脈性潰瘍、糖尿病足等疑難傷口的護(hù)理成為日益嚴(yán)重的問題，有效預(yù)防和治療壓瘡、潰瘍等疑難傷口是衡量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一。

本院為解決臨床上傷口愈合時間長、換藥間隔短、醫(yī)務(wù)人員工作強度大的問題，于2012年開始使用由南京神奇科技有限公司生產(chǎn)的皮膚物理抗菌膜，即潔悠神長效抗菌材料，以下簡稱潔悠神；2013年開始使用由丹麥康樂保公司生產(chǎn)的水膠體敷料，以下簡稱新型濕性敷料。特別針對壓瘡、下肢靜脈性潰瘍、糖尿病足等傷口的積極修復(fù)，依據(jù)患者個體差異及傷口特點，采用不同的傷口換藥方案和流程，觀察傷口愈合療效。現(xiàn)研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年4月-2014年10月本院住院患者，其中壓瘡患者210例，分期為Ⅰ~Ⅳ期，部位在骶尾部、髖部、外踝等；下肢靜脈性潰瘍患者52例，潰瘍深度參照（最新傷口護(hù)理學(xué)）為1~4級[1]，部位在足靴區(qū)、內(nèi)踝、外踝、足背等；糖尿病足患者44例，符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，均有不同程度的麻木、疼痛、感覺障礙等足部癥狀和單足一處或多處潰瘍，甚至雙足同時存在。患者年齡32~81歲，病程25 d~25年，傷口大小為4 cm×3 cm~16 cm×12 cm。將患者按隨機數(shù)字表法分為治療組155例和對照組151例，其中壓瘡：治療組106例，對照組104例。下肢靜脈性潰瘍：治療組27例，對照組25例；糖尿病足：治療組22例，對照組22例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 傷口排除標(biāo)準(zhǔn) （1）患有嚴(yán)重心肺疾病及肝腎功能障礙者；（2）治療期間依從性差或因疾病不能完成實驗者；（3）嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 使用傳統(tǒng)干性換藥方法，用0.9%氯化鈉注射液或過氧化氫溶液清洗傷口，根據(jù)傷口情況行外科清創(chuàng)或機械性清創(chuàng)，內(nèi)層使用利凡諾紗條，外層覆蓋無菌紗布，根據(jù)滲液多少決定換藥頻次。

1.3.2 治療組 根據(jù)創(chuàng)面的不同時期和不同情況，對傷口全面而系統(tǒng)的評估，正確判斷傷口的特點，選擇與之相適應(yīng)的新型濕性敷料，制定具有個性化的傷口護(hù)理流程。先用0.9%氯化鈉注射液清潔傷口，必要時行外科清創(chuàng)、機械清創(chuàng)和/或自溶性清創(chuàng)，距離皮膚約15 cm處均勻噴灑潔悠神，劑量為0.6 mL每1%體表面積，每次約手掌指面積，按1次約0.1 mL左右，其干燥后再按第2次；第2次干燥后按第3次，待干燥后，外敷新型濕性敷料新型濕性敷料更換及噴灑潔悠神時間根據(jù)創(chuàng)面和滲液情況，外層濕透需及時更換，大量滲液時每天1次，肉芽組織生長良好而且滲出液少時2~7 d更換1次。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組護(hù)理的總有效率、護(hù)理滿意度，同時比較兩組患者傷口愈合時間、換藥次數(shù)、換藥總費用的差異。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：創(chuàng)面完全愈合；有效：創(chuàng)面愈合≥30%；無效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。總有效=痊愈+有效。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組總有效率及患者滿意率的比較 治療組傷口治療總有效率為98.70%，明顯高于對照組的57.00（P<0.05）；治療組患者滿意率為95.00%，明顯高于對照組的57.00%（P<0.05），見表1。

表1 兩組總有效率及患者滿意率的比較

2.2 兩組其他觀察指標(biāo)的比較 治療組傷口愈合時間、換藥次數(shù)和換藥總費用較對照組縮短和減少（P<0.05），見表 2。

表2 兩組其他觀察指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組其他觀察指標(biāo)的比較（±s）

組別 愈合時間（d） 換藥次數(shù)（次）平均總費用（元）治療組（n=155） 10±5 4±3 217±15對照組（n=151） 22±12 12±6 510±19 t值 5.58 13.23 12.56 P值 <0.05 <0.05 <0.05

3 討論

壓瘡又稱壓力性潰瘍，皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。一直是臨床護(hù)理工作的重點和難點[2-4]。

下肢靜脈高壓可使局部組織細(xì)胞新陳代謝障礙，導(dǎo)致皮膚、皮下組織損傷和潰瘍發(fā)生，大量的白細(xì)胞黏附于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞上，局部抗感染能力下降，寄生于體表的細(xì)菌易于在該處生長、繁殖，產(chǎn)生大量毒素，造成局部、潰瘍面的感染，并消耗大量的生長因子和各種維生素等營養(yǎng)物質(zhì)，從而抑制成纖維細(xì)胞的生長，延緩損傷組織的修復(fù)，影響潰瘍愈合。

隨著社會人口老齡化、心腦血管疾病、晚期癌癥、糖尿病、下肢慢性靜脈功能不全等發(fā)病率逐年增高，壓瘡、靜脈性潰瘍和糖尿病足的發(fā)生率也越來越高，這些疑難傷口具有病程長、易復(fù)發(fā)、易致殘的特點，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，同時帶來了沉重的社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

傳統(tǒng)傷口換藥方法有以下弊端：（1）愈合環(huán)境差，創(chuàng)面局部脫水，形成結(jié)痂，阻礙上皮細(xì)胞爬行；（2）生物活性物質(zhì)丟失導(dǎo)致愈合速度緩慢；（3）敷料與傷口粘連，更換敷料時容易形成機械性損傷；（4）頻繁更換敷料，使創(chuàng)面局部溫度降低，細(xì)胞分裂增殖速度減慢；（5）創(chuàng)面與外界沒有阻隔性屏障，不能阻隔細(xì)菌入侵，交叉感染的機會多，以上原因造成患者傷口長期不能愈合，加重患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

系統(tǒng)及全面有效的傷口評估是傷口護(hù)理的首要環(huán)節(jié)。從傷口的分類、測量、及傷口特點評估、各種敷料的適應(yīng)證及在傷口護(hù)理中的選擇、換藥頻率、疑難傷口處理等方面進(jìn)行，并指導(dǎo)護(hù)士掌握局部傷口的處理技能。新型濕性敷料以生物材料、銀抗微生物材料、高分子材料、復(fù)合材料和人工合成材料等為原料合成的保濕敷料（生物活性敷料）。一般傷口3~7 d換藥1次，省時省力，減輕醫(yī)護(hù)人員工作強度[5-8]。

由于抗生素的耐藥現(xiàn)象在臨床中日益多見，相應(yīng)地具有抗微生物效果的材料在醫(yī)療護(hù)理中逐漸被廣泛使用。潔悠神是物理抗菌噴霧敷料，其為水溶性制劑，具有安全、吸收少、毒副作用小、使用方便等特點。1次噴灑保持皮膚8 h長效抗菌優(yōu)勢，阻斷治療過程中微生物污染途徑，應(yīng)用于傷口，對皮膚粘膜無刺激性，對細(xì)胞無毒性，無致敏，形成正電荷膜殺滅和隔離病原微生物（包括細(xì)菌、真菌和病毒），安全抗菌，避免耐藥菌產(chǎn)生及抗菌藥物導(dǎo)致的多種毒副作用，可更安全、有效地應(yīng)用于局部感染治療和預(yù)防，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，使用起來簡單又經(jīng)濟(jì)實惠，隨從性好。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療組傷口治療總有效率為98.70%，明顯高于對照組的50.33%（P<0.05）；治療組傷口治療患者滿意率為95.00%，明顯高于對照組的57.00%（P<0.05）；治療組傷口愈合時間、換藥次數(shù)和換藥總費用均較對照組縮短和減少（P<0.05）。

綜上所述，新型濕性敷料聯(lián)合潔悠神在傷口護(hù)理中的應(yīng)用，在積極治療原發(fā)病，給予全身支持治療，加強局部護(hù)理的基礎(chǔ)上，進(jìn)行正確的傷口評估和清創(chuàng)，根據(jù)傷口愈合原理選用適當(dāng)?shù)男滦头罅?，并?lián)合潔悠神的應(yīng)用，營造有利于傷口愈合的最佳愈合環(huán)境，即“濕性環(huán)境”，形成長時效抗菌性，防止傷口感染，促進(jìn)組織生長，提供更安全、更有效的物理抗菌創(chuàng)新的治療方法。其操作簡便易行，安全有效，有效地控制傷口感染，縮短住院時間，減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量，降低綜合治療費用，提升患者滿意度；同時解決了臨床護(hù)理中疑難傷口的護(hù)理問題，降低醫(yī)務(wù)人員的勞動強度，提高了醫(yī)務(wù)人員換藥治療的效率和效果，使傷口護(hù)理從經(jīng)驗性護(hù)理向科學(xué)規(guī)范的護(hù)理方向發(fā)展，提升傷口護(hù)理質(zhì)量，體現(xiàn)護(hù)理的價值，節(jié)約了醫(yī)療資源，具有較大的經(jīng)濟(jì)效益；其效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)換藥和新型敷料換藥，值得推廣。

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