紀(jì)雙寶 陳紅 王亞真

循證護(hù)理是20世紀(jì)90年代，伴隨著循證醫(yī)學(xué)發(fā)展而出現(xiàn)的一種新的護(hù)理理念，是護(hù)理人員在計劃其護(hù)理活動過程中，將科學(xué)的證據(jù)與臨床經(jīng)驗、患者需求相結(jié)合，獲取實(shí)證，指導(dǎo)臨床護(hù)理決策的過程，為患者提供科學(xué)、經(jīng)濟(jì)、有效的護(hù)理服務(wù)的臨床途徑[1]。骨科大手術(shù)特指：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周圍骨折手術(shù)等，術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓（DVT）形成，少數(shù)患者可繼發(fā)致命的肺栓塞、腦栓塞及遠(yuǎn)期的深靜脈功能不全，是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。血栓形成大多發(fā)生在制動狀態(tài)（尤其是骨科大手術(shù)后），國外調(diào)查表明，未采取預(yù)防措施的骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的發(fā)生率為50%，嚴(yán)重威脅患者的生命[3]。本科在2011年10月-2013年11月對骨折大手術(shù)后48例患者實(shí)施循證護(hù)理，按照循證的要求，進(jìn)行臨床分析、護(hù)理干預(yù)，使下肢深靜脈血栓形成（DVT）的危險因素明顯降低，提高患者的生活質(zhì)量，縮短住院時間，取得良好社會效益?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年10月-2013年11月某三級乙等醫(yī)院骨科大手術(shù)后的患者96例，男52例，女44例，年齡19~83歲，平均56歲。其中人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)17例，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)4例，股骨頸骨折24例，股骨粗隆部位骨折30例，骨盆多發(fā)性骨折12例，多發(fā)性骨折伴創(chuàng)傷性休克9例，其中開放性骨折37例，以4個人為區(qū)組單位采用區(qū)組隨機(jī)法將患者分為觀察組和對照組各48例，對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組除進(jìn)行常規(guī)護(hù)理外，按照循證護(hù)理的要求實(shí)施護(hù)理干預(yù)。兩組患者的年齡、性別、損傷類別、手術(shù)方式等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者術(shù)前、術(shù)后5、10 d均作彩色多普勒超聲檢查下肢血流情況，以確定是否有DVT形成[4]。

1.2 方法

1.2.1 制定循證護(hù)理方案 成立由護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士和護(hù)士組成的循證護(hù)理小組，對患者身心進(jìn)行全面評估，確定圍手術(shù)期值得引起高度重視的護(hù)理問題是：大手術(shù)后DVT形成的原因、高危因素及其預(yù)防，根據(jù)所提出的循證護(hù)理問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，尋找來源于研究領(lǐng)域的循證依據(jù)，將所獲得的實(shí)證與臨床?？浦R、護(hù)士經(jīng)驗、患者需求相結(jié)合，制定最佳循證護(hù)理方案，以預(yù)防DVT的發(fā)生。

1.2.2 深靜脈血栓形成的原因 Virchow理論認(rèn)為，靜脈血流滯緩，血管內(nèi)膜損傷，血液呈高凝狀態(tài)是引起靜脈血栓的3個重要因素[5]。

1.2.3 高危因素 高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、心功能不全、有血栓史及嚴(yán)重外傷史的患者術(shù)后易發(fā)生DVT[6]。

1.2.4 循證護(hù)理方案的實(shí)施 針對有高危因素的患者，早期采取護(hù)理及藥物干預(yù)，以防DVT形成。

1.2.4.1 術(shù)前評估 評估是否有吸煙、肥胖、糖尿病、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、心功能不全、血栓等病史，根據(jù)患者年齡及性別，來決定高危人群，以便針對性進(jìn)行健康宣教和護(hù)理干預(yù)；做好患者心理護(hù)理，向患者及家屬紹介下肢DVT形成的原因、危害及預(yù)防方法，讓其了解所患疾病的治療方案及預(yù)后情況，向患者及家屬紹介下肢DVT形成的原因、危害及預(yù)防方法，以消除不良情緒，取得主動積極的配合治療，具體見表1。

表1 骨科大手術(shù)后患者靜脈血栓形成的危險因素評估

1.2.4.2 做好配血準(zhǔn)備 骨科大手術(shù)中失血較多，加上術(shù)中、術(shù)后輸入大量液體，血液稀釋，術(shù)后出現(xiàn)紅細(xì)胞、血紅蛋白一度下降，所以可在術(shù)中、術(shù)后輸入少量新鮮血，以改善紅細(xì)胞變形性、降低紅細(xì)胞聚集能力。

1.2.4.3 飲食指導(dǎo) 因為術(shù)前、術(shù)后短時間禁食、水，所以術(shù)后病情允許指導(dǎo)患者多飲水，每日2000 mL，及時補(bǔ)充電解質(zhì)，增加血容量，減少血液黏稠度；指導(dǎo)患者膳食平衡，進(jìn)食低鹽低脂的清淡飲食；增加纖維素食物，保持大便通暢，避免用力，增加腹壓，影響下肢靜脈血液回流；同時戒煙酒，注意保暖，防止由于冷刺激靜脈痙攣引起血流淤滯[7]。

1.2.4.4 嚴(yán)密病情觀察 骨科大手術(shù)可造成DVT形成3大因素，所以DVT在術(shù)后早期即可出現(xiàn)，而50%DVT患者缺乏相應(yīng)臨床癥狀和體征，只有對高危人群進(jìn)行仔細(xì)觀察，注意區(qū)別腫脹是DVT形成的，還是創(chuàng)傷后出現(xiàn)的水腫，才能做到早期發(fā)現(xiàn)[8]。每班進(jìn)行床頭交接，認(rèn)真傾聽患者的主訴，觀察、對比雙下肢皮膚顏色、溫度、疼痛、腫脹、足背動脈搏動等情況，對腫脹明顯者每天測量雙下肢同一平面周徑，做好記錄。如患者出現(xiàn)患肢疼痛、腫脹持續(xù)性加重，肢體凹陷性水腫伴有緊張感，腓腸肌壓痛，皮膚溫度升高等癥狀和體征，提示可能發(fā)生DVT，立即報告醫(yī)生，進(jìn)行必要的檢查和處理。

1.2.4.5 預(yù)防性抗凝治療及護(hù)理 藥物預(yù)防是預(yù)防DVT的根本措施，而基本預(yù)防和機(jī)械預(yù)防是藥物預(yù)防的輔助措施[9]。有專家認(rèn)為，臨床試驗中，抗栓藥物療效優(yōu)于足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級加壓彈力襪等非藥物預(yù)防措施[10]。因此本科大手術(shù)患者經(jīng)術(shù)前評估有發(fā)生DVT危險的患者常規(guī)使用抗凝療法，以降低血液的高凝性，常用藥為阿司匹林、潘生丁、華法令等，分口服和注射2種，在治療過程中阿司匹林不單獨(dú)使用，合用小劑量低分子肝素，以降低DVT和致命性PE發(fā)生的作用，禁止長期應(yīng)用止血藥。抗凝藥使用過程中，嚴(yán)密觀察靜脈穿刺部位有無滲血，皮膚黏膜、牙齦有無出血點(diǎn)，有無血尿、便或痰中帶血[11]；定期復(fù)查凝血酶原、血小板、出凝血時間。做好引流護(hù)理，使引流管始終保持通暢狀態(tài)，避免出現(xiàn)由于引流管發(fā)生扭曲、堵塞而導(dǎo)致局部血腫的形成，血腫的局部機(jī)械壓迫可以使靜脈的回流阻力明顯增大，誘發(fā)深靜脈血栓[12]。

1.2.4.6 穿刺護(hù)理 圍手術(shù)期避免在下肢輸液和輸注對血管有刺激性的藥物，需長期靜脈給藥者，使用靜脈留置針，同一靜脈、同一部位不宜多次穿刺，減少血管內(nèi)膜損傷，避免靜脈炎發(fā)生。

1.2.4.7 功能鍛煉 術(shù)后抬高患肢，保持患肢高于心臟水平20~30 cm，注意不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕，以免影響小腿深靜脈回流[13]。術(shù)后早期行功能鍛煉，指導(dǎo)患者足趾、踝部主動運(yùn)動和股四頭肌的等長收縮鍛煉，尤其是足踝主動“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動對股靜脈血流速度的促進(jìn)作用最強(qiáng)，有效減少DVT發(fā)生的危險因素[14]。根據(jù)患者術(shù)后不同階段，制定功能鍛煉計劃，主動運(yùn)動和被動運(yùn)動相結(jié)合，逐漸增加活動范圍和鍛煉強(qiáng)度，但要掌握循序漸進(jìn)，不感到肌肉疲勞為度。病情允許，鼓勵患者早下床活動，下床時穿減壓彈力襪；使用CPM功能鍛煉和間歇充氣壓力泵（IPC）治療2次/d，促進(jìn)下肢靜脈血流加快，有效降低下肢DVT的發(fā)生。臥床期間定時更換臥位，每2小時更換一次，督促患者做上肢懸吊抬臀動作，幫助老年患者翻身、叩背，促進(jìn)排痰和血液循環(huán)，降低血液黏稠度，減少血栓形成。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者護(hù)理后DVT發(fā)生率的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過精心護(hù)理，觀察組DVT發(fā)生率僅為2.08%（1/48），對照組為16.66%（8/48），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=6.008，P<0.05）。

3 討論

深靜脈血栓（DVT）形成是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，全身主干靜脈均可發(fā)生，尤其多見于下肢；因為下肢有靜脈瓣，很可能形成淤血性血栓巢穴，阻塞了血液的正常流動，所以容易形成血栓[15]；骨科大手術(shù)可造成靜脈損傷、靜脈血流緩慢及血液高凝狀態(tài)3大危險因素，因此術(shù)后早期即可以出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，是骨科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。隨著骨科手術(shù)的發(fā)展，DVT呈逐年遞增的趨勢，典型的急性期DVT診斷并不困難，根據(jù)臨床癥狀與體征，結(jié)合彩色多普勒超聲和靜脈造影即可確診。但多數(shù)DVT進(jìn)展緩慢，臨床癥狀隱匿，無特異性的表現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷難度較大，而且目前尚無成熟的早期診斷治療的有效方法。傳統(tǒng)護(hù)理是以個人經(jīng)驗為主，強(qiáng)調(diào)以理論為基礎(chǔ)，以臨床經(jīng)驗為指導(dǎo)，1991年加拿大學(xué)者Guyatt最先使用循證醫(yī)學(xué)（EBM）這一術(shù)語，循證護(hù)理（EBN）是受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的護(hù)理理念，即以有價值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，提出問題，尋找實(shí)證，以客觀證據(jù)為主，并以護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗為基礎(chǔ)，在綜合考慮患者的實(shí)際情況后，將護(hù)理研究和護(hù)理實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，避免了護(hù)理工作的盲目性和主觀性，使護(hù)理活動有證可循，有據(jù)可依，從而制定出完整的護(hù)理方案，并認(rèn)真實(shí)施[4]。

本課題筆者采用以4個人為區(qū)組單位，采用區(qū)組隨機(jī)法，將研究對象隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組運(yùn)用循證護(hù)理，對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察兩組下肢深靜脈血栓的發(fā)生情況及護(hù)理效果。研究中針對骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的情況，首先提出循證問題，即發(fā)生深靜脈血栓的3大原因及高危因素，接著進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，尋找相關(guān)研究領(lǐng)域的實(shí)證，將獲得的實(shí)證審慎，選擇可信的實(shí)證與臨床實(shí)踐相結(jié)合，確定護(hù)理計劃并嚴(yán)格實(shí)施，獲得良好療效。觀察組中，1例患者發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，其發(fā)生率為2.08%，與對照組相比，發(fā)生率明顯減少，對骨科大手術(shù)后患者應(yīng)用循證護(hù)理方法，達(dá)到預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的預(yù)期目標(biāo)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身體的傷害，有效節(jié)約醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，有利于我國醫(yī)療改革的順利進(jìn)行，值得臨床借鑒和推廣。

[1]肖麗佳，李亞潔.我國臨床循證護(hù)理現(xiàn)狀與展望[J].南方護(hù)理學(xué)報，2005，12（6）：13.

[2]呂梅葉.骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（14）：117.

[3]田潔.骨科大手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理體會[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（6）：37.

[4]譚艷慶.下肢創(chuàng)傷性骨折圍手術(shù)期深靜脈血栓的循證護(hù)理[J].河南外科學(xué)雜志，2011，17（6）：162-163.

[5]趙定麟.現(xiàn)代骨科學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2004：1667.

[6]段志全，張強(qiáng).實(shí)用血管外科[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1999：546-548.

[7]詹慶華.骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的循證護(hù)理[J].求醫(yī)問藥，2011，9（7）：141.

[8]張洪斌，鄭淑梅，李永民，等.脊柱外科及手術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的預(yù)防[J].中國矯形外科雜志，2005，13（4）：253.

[9]邵華.骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防和護(hù)理觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（3）：212.

[10]邱貴興，戴尅戎，楊慶銘，等.中國骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防專家建議[J].中國醫(yī)刊，2006，41（1）：34.

[11]楊四安.下肢深靜脈血栓的護(hù)理[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（2）：47.

[12]蔣秋萍.老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓形成58例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2009，15（20）：121-122.

[13]陳廖斌，顧潔夫，王華，等.足踝主、被動運(yùn)動對下肢靜脈回流的影響[J].中華骨科雜志，2001，21（3）：147.

[14]楊志強(qiáng)，熊吉信.深靜脈血栓的診斷治療進(jìn)展[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2011，12（5）：134.

[15]李麗芬.骨折患者圍手術(shù)期深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理[J].中國保健營養(yǎng)，2013，23（1）：347.