郭余福

作為臨床消化道腫瘤中最為常見的類型，食管癌的發(fā)生率較高[1]，其主要治療方式為手術，由于侵襲性操作的局限性，導致患者很容易出現(xiàn)不良的應激反應[2]。臨床資料表明，在單純?nèi)橄逻M行手術的患者，血漿去甲腎上腺素及其濃度在術后會顯著提高，如果再進行插拔管及吸痰等刺激，則大大提高了心血管劇烈反應的程度[3]。本文就本院90例食管癌根治術患者為研究對象，回顧性分析全身麻醉復合椎旁阻滯對圍手術期循環(huán)及術后鎮(zhèn)痛的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2014年1月本院診治的食管癌根治術患者90例，將其按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各45例。觀察組男29例，女16例；年齡33~79歲，平均（58.17±5.63）歲；平均體質(zhì)量為（62.13±5.46）kg，平均身高（164.59±7.74）cm；ASA制定的分級標準：Ⅰ級11例，Ⅱ級44例。對照組男26例，女19例；年齡34~78歲，平均（57.26±5.02）歲； 平 均 體 質(zhì) 量（61.77±5.49）kg， 平 均 身 高（163.46±5.85）cm；ASA制定的分級標準：Ⅰ級14例，Ⅱ級41例。兩組患者在性別、年齡、病情等一般資料方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者均在第4、5肋間選擇手術切口，選擇第7、8肋間置入胸腔引流管[4]。對照組患者進行全身麻醉，第一次先在硬脊膜外腔加入0.25% 5 mL布比卡因，手術中每1小時增加1次，每次5 mL。觀察組患者在全身麻醉的基礎上給予0.25%布比卡因在術側(cè)T3~T9行椎旁神經(jīng)阻滯，具體如下：患者保持側(cè)臥位，在其胸椎棘突后旁開3 cm左右，在棘突的最高點以垂直皮膚方向使用7號穿刺針進行穿刺，在進針3 cm左右處可以觸到下一椎體橫突，當碰到橫突后將針尖改向頭側(cè)劃過橫突上緣1.5 cm左右，每次注入0.25% 3 mL布比卡因。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法 術后縫皮時開啟患者的靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，其具體配方如下：曲馬多500 mg，氟哌利多2.5 mg，芬太尼1.0 mg，將其稀釋至100 mL，設置成2 mL/h輸注速度，根據(jù)患者的不同鎮(zhèn)痛情況進行按壓。

1.3 療效判定標準 （1）圍術期循環(huán)[5]。T0是指手術室靜息；T1是指全麻誘導氣管插管；T2是指協(xié)助轉(zhuǎn)為側(cè)臥后；T3是指胸椎旁阻滯后臺5 min或者硬脊膜外腔加藥后；T4是指單肺在開胸通氣后20 min；T5是指手術結(jié)束拔管前時間段，分別監(jiān)測兩組患者的心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）。（2）鎮(zhèn)痛評分可以采用疼痛視覺模擬評分（VAS）來評判患者在術后靜息狀態(tài)下的鎮(zhèn)痛效果[6]，0分是指無疼痛感；1分為輕度疼痛；2分為中度疼痛；3分為重度疼痛；4分為極度疼痛。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術期循環(huán)各指標的比較 在MAP方面，觀察組在T1~T4時間點及對照組各個時間點與T0相比均顯著降低（P<0.05）；在CVP方面，對照組在T4時間點顯著升高（P<0.05）；觀察組的MAP值在T3、T4時間點明顯低于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組圍術期循環(huán)各指標的比較（±s）

表1 兩組圍術期循環(huán)各指標的比較（±s）

CVP（cm H2O）觀察組（n=45） T0 83.34±10.34 101.24±11.38 10.54±2.96 T1 81.33±10.41 80.79±7.58 11.12±3.37 T2 78.96±10.56 82.85±16.23 9.89±3.71 T3 71.29±11.47 81.34±13.26 9.67±5.89 T4 76.59±14.33 77.16±12.41 13.84±3.81 T5 77.59±12.29 91.89±10.29 11.49±4.18對照組（n=45） T0 78.68±9.87 106.79±16.59 10.36±2.56 T1 78.86±14.39 87.26±16.27 8.81±3.46 T2 76.77±10.13 84.27±3.29 10.39±4.16 T3 72.62±7.21 91.44±12.31 9.67±4.81 T4 77.51±12.37 90.77±13.22 14.19±4.89 T5 73.19±10.91 86.57±9.71 10.39±2.31組別 時間 HR（次/min）MAP（mm Hg）

2.2 兩組鎮(zhèn)痛效果的比較 觀察組在術后1 d及2 d的疼痛程度均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表 2。

表2 兩組不同時段VAS評分的比較（±s） 分

表2 兩組不同時段VAS評分的比較（±s） 分

組別 術后1 h 術后1 d 術后2 d觀察組（n=45） 3.11±0.37 2.21±0.39 1.67±0.31對照組（n=45） 3.27±0.34 2.98±0.26 2.51±0.45 P值 >0.05 <0.05 <0.05

3 討論

過去傳統(tǒng)的開胸手術如果在術后不能實現(xiàn)良好的鎮(zhèn)痛效果，則會加重患者的應激反應，很容易影響其呼吸及咳痰能力[7-9]。由于椎旁間隙為楔形于胸椎旁位置的間隙，這一部位的神經(jīng)結(jié)構(gòu)較為豐富，所以局部麻藥于胸部椎旁間隙注入，可以同時阻斷交感神經(jīng)及肋間神經(jīng)，達到顯著緩解開胸術后內(nèi)臟疼痛及胸壁疼痛[10-12]。部位研究表明，在MAP方面，觀察組患者在T1~T4時間點及對照組患者在各個時間點與T0相比顯著降低；在CVP方面，對照組患者在T4時間點顯著升高；觀察組患者的MAP值在T3、T4時間點明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；在鎮(zhèn)痛效果方面，觀察組患者在術后1 d及2 d的疼痛程度均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

所以，對于食管癌根治術患者來講，采用全身麻醉復合椎旁阻滯不僅可以取得良好的圍術期循環(huán)效果，而且還能顯著提高鎮(zhèn)痛效果，值得臨床推廣使用。

[1]任杰，蘭萍.全身麻醉復合肋間神經(jīng)阻滯對食管手術圍術期循環(huán)及術后鎮(zhèn)痛的影響[J].中國醫(yī)藥指南，2014，12（22）：178-179.

[2]陳正海，汪性展，譚登華，等.食管癌術后肺部感染原因分析[J].吉林醫(yī)學，2011，54（32）：6863-6864.

[3] 程永沖，許昌泰，徐禮鮮.異丙酚對食管癌患者手術期間血清相關細胞因子的影響[J].武警醫(yī)學院學報，2011，20（4）：260-262.

[4]孫敏莉，梁雅芬，繆長虹，等.羅哌卡因膈神經(jīng)阻滯治療胸外科術后同側(cè)肩膀痛的臨床研究[J].復旦學報（醫(yī)學版），2011，56（5）：440-444.

[5]杜可，李濤，田旭東.胸外科手術中心臟驟停8例原因分析[J].醫(yī)藥論壇雜志，2011，32（23）：130-131.

[6]仇惠斌，陳海濤. 普通氣管導管單肺通氣用于食管癌手術的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（12）：1230-1231.

[7]代金貞，李新華，楊輝.Philips監(jiān)護儀呼氣末二氧化碳與動脈血二氧化碳分壓差異的臨床觀察[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2013，33（1）：63-64.

[8]華曉君，吳發(fā)萍，吳華英.麻醉方式對食管手術患者圍術期體溫的影響[J].臨床麻醉學雜志，2010，26（1）：11-13.

[9]孫大新，邵軍進，劉瑩.特耐復合肋間神經(jīng)阻滯對開胸手術術后的臨床觀察研究[J].當代醫(yī)學，2010，17（31）：88-89.

[10]郭宇，任志麗，吳愛萍.快速康復外科超前鎮(zhèn)痛在老年食管胃交界腺癌病人術后的應用[J].護理研究，2013，27（33）：3765-3766.

[11]葉慶明，辜雄軍，慕晶晶.食管引流型喉罩聯(lián)合頸淺阻滯麻醉在甲狀腺手術中的應用[J].中國現(xiàn)代手術學雜志，2010，15（5）：396-398.

[12]裘毅敏，唐亮，汪正平，等.全身麻醉復合椎旁阻滯對食管手術圍術期循環(huán)及術后鎮(zhèn)痛的影響[J].上海醫(yī)學，2011，34（12）：914-918.