甄茂川 劉平果 王效民 吳紹峰 俞可克 尹震宇

原發(fā)性肝癌治療以肝切除術(shù)為主，但在實際治療中，鑒于肝臟血液供應(yīng)復(fù)雜情況，如何減少手術(shù)中出血量及降低肝功能損害是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素[1]。臨床上常用的阻斷入肝血流的方法為第一肝門阻斷法（即Pringle法），它是完全阻斷全部入肝血流的方法，該法的缺點是全肝缺血再灌注損傷明顯。近年來，本院對部分肝癌患者行肝切除時分別采用半肝血流阻斷和選擇性保留半肝動脈血供的肝血流阻斷法，療效顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院肝膽外科2007年4月-2013年12月所收治肝癌切除病例58例，所選取患者中，男43例，女15例，平均年齡（47.1±13.2）歲。所有患者均符合肝膽外科常見疾病診斷標準。癌癥類型：肝細胞癌50例，膽管細胞癌6例，混合性肝癌2例。在所有患者中，合并肝硬化患者共有45例。肝功能分級：Child A級46例，Child B級12例。將患者隨機分為第一肝門阻斷組（A組22例），半肝血流阻斷組（B組19例）和保留半肝動脈血流阻斷組（C組17例），三組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 肝血流阻斷方法 （1）常規(guī)的第一肝門阻斷法：在全麻下，術(shù)者使用乳膠管束緊肝十二指腸韌帶，每次阻斷時間確保不超過20 min，當實行一次阻斷后，20 min內(nèi)不能完成肝斷面切除患者，術(shù)者需解除其阻斷5~10 min后再次進行阻斷，再行切除操作。（2）半肝血流阻斷：所謂半肝血流阻斷是指保留健側(cè)半肝的血流。在全麻下，充分暴露肝十二指腸韌帶及肝門部，將左或右肝動脈（患側(cè)支）、左或右門靜脈的分支（患側(cè)支）解剖出來之后，將患側(cè)血管支用索帶拉開，在開始切肝前分別阻斷患側(cè)支，但保留正常肝臟側(cè)的血

供。（3）保留半肝動脈血流的肝血流阻斷：分離出健側(cè)肝動脈，其余部分肝蒂用阻斷帶一次阻斷。阻斷的結(jié)構(gòu)包括：半肝動脈、全肝門靜脈、全肝膽管。

1.3 觀察指標 包括術(shù)前患者肝功能Child分級、腫瘤大小、手術(shù)時間、術(shù)中血流阻斷時間、術(shù)中出血量、術(shù)前及術(shù)后各項理化指標變化情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計學軟件，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以 字2檢驗表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組的結(jié)果比較 手術(shù)時間上B組較C組和A組明顯延長，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），C組和A組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術(shù)后肝功能及恢復(fù)情況B組、C組同A組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表 1。

2.2 三組ALT及TBIL的變化比較 B組、C組患者術(shù)后第1、7天血清ALT和TBIL水平明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而B組、C組之間差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表1 三組的結(jié)果比較

續(xù)表1

表2 三組ALT及TBIL水平的變化比較（±s）

表2 三組ALT及TBIL水平的變化比較（±s）

*與A組比較，P<0.05

術(shù)后TBIL水平 μmol/L術(shù)后1 d 術(shù)后7 d 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d A 組（n=22） 32.8±16.7 620.2±190.6 112.5±62.6 18.2±6.9 34.2±15.4 30.0±14.8 B 組（n=19） 39.2±20.6 441.1±186.3* 80.4±34.9* 18.6±6.7 26.5±7.2* 20.6±6.8*C 組（n=17） 36.5±18.4 430.4±190.4* 76.2±32.2* 19.0±7.1 24.2±7.4* 19.8±6.7*組別 術(shù)前ALT水平（U/L）術(shù)后ALT水平 U/L 術(shù)前TBIL水平（μmol/L）

3 討論

肝癌切除術(shù)中大出血是導致患者死亡和術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生的重要原因，同時大出血后的輸血治療顯著增加術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率。因此，控制肝癌切除術(shù)中出血仍是當前臨床工作中面臨的重要問題。入肝血流阻斷是目前最常用的控制肝癌切除術(shù)中出血的方法，如何減少肝血流阻斷引起的肝組織缺血、缺氧損傷以及缺血-再灌注損傷已成關(guān)注熱點[2-5]。

第一肝門阻斷法（Pringle法）是目前臨床上常用的控制入肝血流的方法，具有操作省時、簡便易行等優(yōu)點。但近年來，其不足之處亦日益引起重視，由于其同時阻斷了病側(cè)和健側(cè)肝臟的入肝血流，門靜脈回流受阻，造成門靜脈系統(tǒng)淤血，導致細菌及內(nèi)毒素的移位和腸黏膜損傷[6-8]。由于這種手術(shù)方法嚴重受制于阻斷時間限制，導致手術(shù)時間更長且會對肝功能產(chǎn)生不必要損傷。

半肝血流阻斷法可在一定程度上降低因肝門阻斷所造成損傷，有利于患者延長阻斷時間，保證手術(shù)過程更為從容和精確[9-12]。但由于該方法操作有一定難度，手術(shù)時間延長，術(shù)中需仔細解剖肝門結(jié)構(gòu)，否則易造成出血和膽瘺，因此，手術(shù)時間較第一肝門阻斷明顯延長。

保留半肝動脈血流阻斷法是建立在肝臟血液和氧氣的供應(yīng)特點的理論基礎(chǔ)之上。肝動脈壓力較高，血液富含氧氣，雖然供血量少于門靜脈，但提供肝臟需氧量卻和門靜脈相當。因此，針對肝癌合并肝硬化患者，采用保留半肝動脈血流阻斷法保證了健側(cè)肝動脈的氧供應(yīng)，增加肝動脈血流量，可在一定程度上減少因缺血導致的損傷[13-15]。保留半肝動脈血流阻斷法只需分離肝固有動脈及其左右分支，肝固有動脈分叉點最低，位于肝十二指腸韌帶前方，手術(shù)分離相對簡單、省時，同時不易造成門靜脈及膽管的損傷。

本研究結(jié)果顯示，三種手術(shù)失血量控制均保持在同一水平，且無明顯損傷。本研究B、C組患者術(shù)后第1、7天血清ALT和TBIL明顯低于A組（P<0.05），說明半肝血流阻斷法和保留半肝動脈血流阻斷法減輕了肝臟缺血再灌注損傷，術(shù)后肝功能損害明顯輕于Pringle法，達到了健側(cè)肝臟的保護作用，并且術(shù)后肝功能恢復(fù)明顯加快（P<0.05），住院時間明顯縮短（P<0.05），差異有統(tǒng)計學意義。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。但是半肝血流阻斷法組手術(shù)時間為（154±13）min，比Pringle法組阻斷組時間延長，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；而保留半肝動脈血流阻斷法同Pringle法相比在手術(shù)時間上差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但較半肝血流阻斷法明顯縮短（P<0.05）。而在術(shù)后血清ALT和TBIL水平及住院時間B、C組之間均沒有顯著差別（P>0.05）。

半肝血流阻斷最大優(yōu)點是腸系膜血流可通過健側(cè)肝臟回流入體循環(huán)，而保留半肝動脈血流阻斷和Pringle法均阻斷全部門靜脈血流，可致腸道的淤血。但是本研究結(jié)果顯示三組阻斷法術(shù)后的腸功能恢復(fù)時間及腹腔感染的發(fā)生率均無顯著差別（P>0.05）。其可能原因為各組病例中大部分為肝硬化患者，在門靜脈阻斷時腸系膜血流可能通過門靜脈與腔靜脈之間的交通支回流，從而減輕腸道淤血。因此，筆者認為保留半肝動脈血流阻斷法具有操作簡單、安全省時，同時具有術(shù)后肝功能損害輕、恢復(fù)快的優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

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