雙鷗，周建敏，李健，張憲，王躍華，黃野

（1.上饒市人民醫(yī)院 骨科，江西 上饒 334000；2.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 骨科，江蘇 南京 210011）

骨與關(guān)節(jié)化膿性感染的老年患者菌群分布及抗生素耐藥性分析

雙鷗1，周建敏1，李健1，張憲1，王躍華1，黃野2

（1.上饒市人民醫(yī)院 骨科，江西 上饒 334000；2.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 骨科，江蘇 南京 210011）

目的分析骨與關(guān)節(jié)化膿性感染的病原菌分布及耐藥情況，為臨床抗生素合理使用提供依據(jù)。方法對(duì)上饒市人民醫(yī)院骨外科2009年1月～2013年6月收治514例骨與關(guān)節(jié)化膿性感染病例菌群分布及藥敏試驗(yàn)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果分離革蘭陰性菌296株感染率為47.2%，以大腸埃希菌最常見，感染率為15.9%，其次以鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌多見，感染率分別為11.8%、11.3%；分離革蘭陽性菌331株，感染率為52.8%，以表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌多見，感染率分別為21.5%、13.7%；革蘭陰性菌對(duì)亞胺培南的敏感性最高，革蘭陽性菌對(duì)萬古霉素敏感。結(jié)論革蘭陽性菌是骨與關(guān)節(jié)化膿性感染的主要致病菌，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇抗生素對(duì)臨床耐藥菌株的治療有重要的臨床意義。

骨與關(guān)節(jié)；化膿性感染；病原菌；耐藥性

1.2 標(biāo)本來源 所有患者均無菌操作采集患肢膿液或膿性滲出物于無菌容器內(nèi)立即送檢；細(xì)菌的鑒定用API鑒定系統(tǒng)，分離按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》操作，菌株分離鑒定采用法國梅里埃生產(chǎn)ABI-Expression全自動(dòng)微生物分析儀，藥敏試驗(yàn)采用K-B瓊脂擴(kuò)散法。結(jié)果參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)制定標(biāo)準(zhǔn)判定。

1.3 質(zhì)控菌株 銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923均購自臨床檢驗(yàn)中心。

2 結(jié)果

2.1 病原菌培養(yǎng)及分布 共培養(yǎng)出627株菌株，革蘭陰性桿菌296株，占47.2%，最常見菌株為大腸埃希菌（100株），占15.9%，銅綠假單胞菌（74株），占11.8%，鮑氏不動(dòng)桿菌（71株），占11.3%，其它菌51株。革蘭陽性球菌331株，占52.8%，最常見菌株為表皮葡萄球菌（135株），占21.5%，金黃色葡萄球菌（86株），占13.7%，糞腸球菌（60株），占9.6%，其他菌50株（見表1）。

表1 病原菌的分布構(gòu)成比Tab.1 The constituent ratio of pathogens distribution

2.2 培養(yǎng)菌株的耐藥性 本研究共用14種抗菌藥物進(jìn)行耐藥性分析。

2.2.1 革蘭陰性桿菌的耐藥性分析：選擇14種抗生藥物對(duì)檢測(cè)出的296株革蘭陰性桿菌做耐藥分析。敏感性最高的藥是亞胺培南，除銅綠假單胞菌耐藥50.7%外，其余敏感耐藥率低，其次為哌拉西林。氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率均＞50%（見表2）。

表2 革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）Tab.2 The Gram-negative bacilli to drug resistance rate（%）

2.2.2 革蘭陽性球菌的耐藥性分析：選擇14種抗生藥物對(duì)檢測(cè)出的331株革蘭陽性球菌做耐藥分析。革蘭陽性球菌均未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素耐藥，金色葡萄球菌、表皮葡萄球菌均對(duì)呋喃妥因敏感，屎腸球菌對(duì)左氧沙星、青霉素、四環(huán)素耐藥性較高，其余藥物耐藥性較低（見表3）。

表3 革蘭陽性球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）Tab.3 The Gram-positive cocci to drug resistance rate（%）

2.3 治療效果 514例患者中，205例患者實(shí)施手術(shù)治療，273例患者采取切開引流術(shù)法，36例手術(shù)切開引流＋持續(xù)沖洗聯(lián)合治療，沒有截肢病例。所有病例均靜脈注射抗菌類藥物，待體溫平穩(wěn)后，改口服類抗菌藥物。所有案例患者病情均有所好轉(zhuǎn)，并治愈出院。

3 討論

本組菌群培養(yǎng)陽性培育中主要以表皮葡萄球菌（135株）和金黃色葡萄球菌（86株）為主。金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌形成生物被膜使抗生素很難起作用［5］。金黃色葡萄球菌粘附力較強(qiáng)，細(xì)菌早期附著于宿主組織和植入的生物材料表面有密切關(guān)系，金黃色葡萄球菌還能通過上皮細(xì)胞或血管內(nèi)皮細(xì)胞提高自己的攝取量。成骨細(xì)胞經(jīng)培養(yǎng)后攝取金黃色葡萄球菌仍然能在細(xì)胞內(nèi)繼續(xù)生存，因此骨與關(guān)節(jié)化膿性感染具有持久性。葡萄球菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑林、紅霉素、克林霉素都存在較高的耐藥性，對(duì)利福平、萬古霉素利奈唑胺、替加環(huán)素、呋喃妥因未出現(xiàn)耐藥性［6］。有研究表明，含有萬古霉素的同種異體骨可降低金黃色葡萄球菌的寄植［7］。目前對(duì)葡萄球菌有確切療效的抗生素為糖肽類抗生素萬古霉素和替考拉寧［8-9］。

近年來，頭孢菌素類藥物大量臨床應(yīng)用，其耐藥性已呈上升趨勢(shì)［10-11］，頭孢類藥物對(duì)金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌的耐藥性約在80%，對(duì)大腸桿菌等革蘭氏陰性桿菌的耐藥性也很不穩(wěn)定，需引起足夠的重視［12］。革蘭陰性桿菌首選亞胺培南，敏感性最高，其次頭孢三代較為敏感，對(duì)骨科慢性感染病人首選頭孢三代治療較為合適。革蘭陰性菌對(duì)頭孢二代普遍耐藥，與近年頭孢類抗生素臨床應(yīng)用較為廣泛有關(guān)。鮑氏不動(dòng)桿菌近年感染率也在上升，藥敏試驗(yàn)表現(xiàn)為多重耐藥。

本研究結(jié)果顯示14種抗菌藥物對(duì)檢測(cè)出的296株革蘭陰性桿菌做耐藥分析。敏感性最高的藥是亞胺培南，除銅綠假單胞菌耐藥50.7%外，其余敏感耐藥率低，其次為哌拉西林，氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率均大于50%。亞胺培南的抗菌活性優(yōu)于氨芐西林。喹諾酮類抗生素對(duì)革蘭陰性桿菌有一定的敏感性，但對(duì)于各菌株的耐藥性各有不同。革蘭陰性桿菌對(duì)臨床常用抗生素耐藥現(xiàn)象均較嚴(yán)重，出現(xiàn)氨芐西林、呋喃妥因、頭孢唑林高度耐藥株。革蘭陽性球菌均未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素耐藥，金色葡萄球菌、表皮葡萄球菌均對(duì)呋喃妥因敏感，屎腸球菌對(duì)左氧沙星、青霉素、四環(huán)素耐藥性較高，其余藥物耐藥性較低。

藥敏試驗(yàn)可為臨床抗生素的合理使用提供可靠的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)［13-14］。本研究藥敏試驗(yàn)骨與關(guān)節(jié)化膿性感染病原菌對(duì)大部分抗生素出現(xiàn)不同程度的耐藥，感染菌群部分耐藥情況為80%以上，耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重。骨與關(guān)節(jié)化膿性感染患者常并發(fā)菌血癥和敗血癥，抗生素使用前應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)，一旦獲得藥敏結(jié)果，應(yīng)及時(shí)選用敏感藥物，盡量輪換抗菌藥物以減少耐藥菌的產(chǎn)生［15］。

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（編校：譚玲）

Analysis of bacterial distribution and antibiotic resistance in bone and joint purulent infection of elderly patients

SHUANG Ou1，ZHOU Jian-min1，LIJian1，ZHANG Xian-yu1，WANG Yue-hua1，Huang Ye2

（1.Department of Orthopedics，People's Hospital of Shangrao，Shangrao 250132，China；2.Department of Orthopedics，The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210011，China）

ObjectiveTo evaluate the distribution of pathogens causing bone and joint purulent infections and the bacterial resistance to antibiotics，and to provide reference of clinical antibiotic therapy.MethodsA total of 514 patients who had bone and joint purulent infections in Department of Orthopedics of Shangrao People's Hospital from Jan 2009 to Jun 2013 were retrospectively analyzed.Results296 strains of Gram-negative bacteria were isolated，the infection rate was 47.2%，among which 296 strains of Escherichia coli were the most common infection pathogen，the infection rate was15.6%，followed by Acinetobacter baumannii，Pseudomonas aeruginosa，and the infection rates were 11.8%，11.3%.331 strains of Gram-positive bacteria were isolated，the infection rate was 52.8%.Staphylococcus epidermidis，Staphylococcus aureus，were the common infection pathogens，following the infection rates were 21.5%，13.7%.Gram-negative bacteria had the highest sensitivity to imipenem，while Gram-positive bacteria had sensitivity to vancomycin.ConclusionGram-positive bacteria is the main pathogens with bone and joint purulent infections.Selection of antibiotics according to the drug sensitive test has important clinical significance.

bone and joint；purulent infection；pathogens；drug resistance

R446.5

A

1005－1678（2014）04－0108－03

骨與關(guān)節(jié)化膿性感染是骨科臨床的一種常見病，骨具有特殊的解剖生理特性，目前該疾病治療成功率仍不理想。在感染性疾病的治療中，針對(duì)細(xì)菌治療是治療有效與否的基礎(chǔ)之一［1］。由于大量廣譜抗生素的應(yīng)用，耐藥性菌株日益增多，與傳統(tǒng)的骨關(guān)節(jié)化膿性感染病原及用藥理論相比，發(fā)生了很大變化［2］。本研究分析2009年1月～2013年6月骨科收治的骨創(chuàng)傷感染患者膿液和分泌物等細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，分析分離出的病原菌菌種及其耐藥情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2013年6月上饒市人民醫(yī)院骨科明確診斷骨與關(guān)節(jié)的化膿性感染老年患者514例為研究對(duì)象，其中男 320例，女 194例，年齡 56～74歲，平均（38.9±11.5）歲。骨與關(guān)節(jié)化膿性感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3-5］：①全身癥狀：嘔吐、高熱及寒顫。②局部癥狀：紅、腫、熱、痛；穿刺有膿性滲出物或膿液。③實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞高于1.5萬，中性粒細(xì)胞增高，出現(xiàn)核左移，C反應(yīng)蛋白明顯增高，血和膿液培養(yǎng)可陽性。④X線檢查：X線片早期局部軟組織腫脹，10～14 d出現(xiàn)骨膜反應(yīng)及蟲蝕樣破壞，晚期死骨形成。⑤同位素骨掃描檢查：發(fā)病24～48 h后病變部位同位素膿集。⑥手術(shù)：手術(shù)時(shí)骨膜、骨和軟骨被破壞。⑦病理檢查：切片結(jié)果炎癥改變。入選標(biāo)準(zhǔn)符合第1項(xiàng)和2～7項(xiàng)中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上。

江蘇省衛(wèi)生廳面上科研課題（H201008）

雙鷗，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：關(guān)節(jié)、脊柱外科，E-mail：waywzl＠163.com。