王玉和，余昌胤，張駿，雷顯澤

（1.遵義醫(yī)學院藥學院藥劑教研室，貴州 遵義 563003；2.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)內科，貴州 遵義 563003）

兩種方案治療急性缺血性腦血管病的藥物經(jīng)濟學評價

王玉和1，余昌胤2，張駿2，雷顯澤2

（1.遵義醫(yī)學院藥學院藥劑教研室，貴州 遵義 563003；2.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)內科，貴州 遵義 563003）

目的對兩種方案治療急性缺血性腦血管病進行藥物經(jīng)濟學評價。方法將212例缺血性急性腦血管病中符合方案分析集的206例患者，隨機分為2組，序貫治療A組102例，用腦苷肌肽注射液18 mL加入5%葡萄糖注射液250 ml中，ivgtt，qd；7 d后改用丁苯酞軟膠囊，0.2 g，qid，po；聯(lián)合消栓通絡膠囊2.1 g，tid，po至14 d。對照B組104例，采用腦苷肌肽注射液18 ml加入5%葡萄糖注射液250 mL中，ivgtt，qd，至14 d。兩組基礎治療相同。治療結束后對2組患者進行神經(jīng)功能缺損評分（ESS）和日常生活能力評分（ADL）同時進行臨床療效及安全性比較。運用藥物經(jīng)濟學的成本—效果分析法進行分析。結果2組臨床總有效率和不良反應發(fā)生率分別為92.2%、95.2%和4.7%、7.5%，以臨床總有效率計C/E分別為129.1和178.5；ΔC/ΔE為1697.7。結論2組臨床療效相近但治療成本有顯著性差異，序貫治療組治療急性缺血性腦血管病更具有成本-效果優(yōu)勢。

急性缺血性腦血管病；序貫治療；腦苷肌肽注射液；丁苯酞軟膠囊；消栓通絡膠囊；藥物經(jīng)濟學；成本-效果分析法

急性缺血性腦血管病是由各種原因引起的腦部血液供應障礙使局部發(fā)生不可逆性損害，導致腦組織缺血缺氧性壞死，此病發(fā)生率、致殘率、復發(fā)率、死亡率均高；給社會和患者家庭帶來極大的經(jīng)濟負擔。目前臨床用于治療急性缺血性腦血管病的藥物很多，如神經(jīng)節(jié)苷脂等[1]。但是醫(yī)療成本各不相同，在獲得較好療效情況下，降低醫(yī)療費用是藥物經(jīng)濟學研究的主要問題之一。近年來大量的基礎和臨床研究，深入探索新的藥物和治療方案。腦苷肌肽在治療急性缺血性腦血管病方面取得較好的療效[2]。丁苯酞軟膠囊和消栓通絡膠囊也可用于治療急性缺血性腦血管病等[3-4]。在2組基礎治療相同情況下，本試驗以腦苷肌肽連續(xù)靜脈滴注作為對照組；通過前瞻性的隨機臨床對照試驗研究方法，探討了腦苷肌肽—丁苯酞軟膠囊聯(lián)合消栓通絡膠囊序貫治療（sequential antimicrobial therapy，SAT）急性缺血性腦血管病的安全性及有效性，運用藥物經(jīng)濟學的成本—效果計算每例治療成本并進行分析評價。但關于序貫治療的研究主要用于抗生素的臨床應用及成本效—果分析上。此相關研究目前尚未見國內外文獻報道；現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 病例選擇與分組 符合1995年全國第4屆腦血管病學術會議通過的關于腦血管病的診斷標準[5]，經(jīng)頭顱CT或MRI確診為急性缺血性腦血管病，21～65歲；性別不限，起病48 h以內；患者發(fā)病到入院無并發(fā)癥或繼發(fā)癥。歐洲卒中量表（ESS）評分的意識評分6～80分；首次發(fā)病的肢體癱瘓不影響神經(jīng)功能評分；頭顱CT或MRI排除腦出血。所有入組者均為遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)內科住院確診的212例急性缺血性腦血管病患者，該方案經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會討論通過；自愿參加并簽署書面知情同意書。進入符合方案分析集（PPS）可進行療效評價分析的病例共206例，其中A組102例，男性52例，女性50例，年齡（59±6）歲；輕型（神經(jīng)功能缺損評分1～15分）52例；中型（神經(jīng)功能缺損評分16～30分）46例；重型（神經(jīng)功能缺損評分31～45分）4例。B組：104例，男性56例，女性48例，年齡（58±7）歲；輕型56例；中型42例；重型6例。2組病人在性別、年齡、神經(jīng)功能缺損評分上經(jīng)統(tǒng)計學處理無明顯差異。

1.1.2 排除及脫落標準 對試驗藥物過敏者；正在應用其他相關腦保護劑；有肝、腎、心功能障礙；癡呆及精神?。灰缽男圆?，家屬不合作等患者。

1.2 治療方法 本試驗為前瞻性的隨機臨床對照試驗研究方法。

1.3 給藥方法 A、B 2組病人在常規(guī)治療的基礎上使用腦苷肌肽注射液（吉林四環(huán)藥業(yè)有限公司，規(guī)格每支2 ml，批號：20110302；92.97/2 mL）。丁苯酞軟膠囊（石家莊制藥集團歐意藥業(yè)有限司，規(guī)格每盒0.1 g×24/盒，批號10050611，價格：258.66元/盒）。消栓通絡膠囊（西安高科陜西金方藥業(yè)公司，規(guī)格每盒0.35 g×36/盒，批號100921，價格：29.72元/盒）。A組：用腦苷肌肽注射液18 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL中，ivgtt，qd，7 d后改用丁苯酞軟膠囊，0.2 g，qid，po；聯(lián)合消栓通絡膠囊2.1 g，tid，po至14 d。對照B組，用腦苷肌肽注射液18 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL中，ivgtt，qd，至14 d。

在試驗過程中，據(jù)病情需要等允許使用的藥物，盡可能保持劑量、品種不變。禁用自由基清除劑，腦保護劑；溶栓等藥。

實驗室檢查：血、尿常規(guī)，肝、腎功能等于治療前、試驗藥物治療結束時各檢查一次，如果出現(xiàn)有臨床意義的異常，則應隨訪復查直至正常。

1.4 藥物不良反應評價 試驗結束后，對臨床藥物不良反應與化驗異常按與藥物有關、很可能與藥物有關、可能與藥物有關、可能與藥物無關、與藥物無關5級評定，判斷臨床反應及化驗異常與試驗藥物之間的關系，前3者計為藥物不良反應，統(tǒng)計藥物不良反應發(fā)生率[6]。

1.5 成本確定 醫(yī)療成本指醫(yī)療機構在開展衛(wèi)生服務活動過程中所消耗的藥物勞動和物化勞動的綜合貨幣表現(xiàn)。藥物治療成本包括治療過程中醫(yī)院的直接成本，病人與陪護人員因病不能正常工作所造成的間接成本及生病給病人帶來的生活不便和痛苦等隱性成本。本研究來自不同縣市且經(jīng)濟條件不同，但陪護費及誤工費按統(tǒng)一標準，而隱性成本較難計算，故只計算以直接成本和間接成本計算[7-8]。因此，總成本的計算僅包括治療藥物總費C藥；護理費和治療所需材料費C治；肝腎功能和血尿及CT檢查等所需費用C檢；其它的費用C其他；住院床位費C床，即C總=C藥+C檢+C治+C床+C其他。

1.6 療效標準 以神經(jīng)功能缺損評分（ESS）和日常生活能力評分(ADL)，分析治療前、治療14 d以及治療后3個月的變化和2組間的差異。基本治愈：治療后神經(jīng)功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度為0級；顯著進步：功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度為1～3級；進步：功能缺損評分減少18%～45%；無變化：功能缺損評分減少≤17%左右；惡化：功能缺損評分減少或增多18%以上；死亡。有效率判斷：總有效率%=（基本治愈+顯著進步+進步）×100%[1]。

1.7 研究方法藥物經(jīng)濟學的成本—效果分析法 藥品和檢查費等的價格按臨床試驗年份價格計算。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件，正態(tài)計量資料以“x±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用Ridit分析，對技術資料進行比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 本次試驗入選212例的住院患者中，嚴重致殘4例，死亡2例。試驗A組共計106例進入安全評價；對照B組共計106例進入安全評價。進入符合方案分析集（PPS）的可進行療效評價分析的病例共206例，其中A組102例，B組104例。2組患者性別、年齡、體重、病程、合并疾病等一般資料比較參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義。

2.2 療效比較 A組與B組，經(jīng)Ridit分析，統(tǒng)計學處理無顯著差異（見表1）。

表1 2組患者日常生活能力評分（ADL）比較Tab.1 Comparison of ADL in two groups

2.3 2組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較 2組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較結果無顯著型差異（見表2）。

表2 2組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較Tab.2 The comparison of nervous functional de fi ciency score in two groups

2.4 不良反應 A組共計106例進入安全評價，發(fā)現(xiàn)針刺部位皮下出血3例，鏡檢血尿1例，1例皮疹；不良反應發(fā)生率為4.7%；B組共計106例進入安全評價，發(fā)現(xiàn)針刺部位皮下出血紅腫4例，2例發(fā)生靜脈炎，2例皮疹，不良反應發(fā)生率為7.5%。

2.5 成本-效果分析 成本-效果分析的目的在于尋找達到某一治療效果時成本最低的治療方案，即在成本和效果之間找到一個最佳點。成本-效果比（C/E）則把二者有機聯(lián)系起來，ΔC/ΔE為增量成本-效果比[9]。成本-效果分析結果(見表3)。

A組每獲得1個治療單位需花費129.1元；B組每獲得1個治療單位需花費178.5元；與A組相比，需多花費1697.7元，可見，A組比B組更具成本—效果。

2.6 敏感度分析 藥物經(jīng)濟學研究中所用的變量通常不易準確測量出來，而數(shù)據(jù)的不確定性可能使分析結果產(chǎn)生偏倚。事實上，有很多難以控制的因素對分析結果都有影響，敏感度分析的目的就是要了解與分析的數(shù)據(jù)在一定限度內的改變并不影響分析的結論，就可以認為目前的分析是可信的[7-8]。

隨著新藥的不斷問世及零售藥店的沖擊，醫(yī)療機構藥品采購招標的加強，勢必促使藥價逐漸降低而勞動力和其它成本將會有所提高。所以，假設藥品成本降低20%，其它價格上漲10%，其價格的敏感度分析結果（見表4）。

表3 2組患者治療急性缺血性腦血管病的成本-效果分析Tab.3 Cost-effectiveness analysis of the two groups threatment of acute cerebral infarction

表4 2組治療急性腦梗死的敏感度分析Tab.4 Sensitivity analysis of the two groups threatment of bacterial infections.

以上結果顯示：兩組臨床總有效率分別為92.2%和95.2%，不良反應率分別為4.7%和7.5%，2組組間比較無差異，以療程14天計治療每例病人所需主要藥品的成本分別為6598元和11781元；以臨床總有效率計，C/E分別為：129.1和178.5，ΔC/ΔE為1697.7。

3 討論

目前治療急性缺血性腦血管病的藥物及方案很多，療程長且醫(yī)療費用高；當今社會老百姓看病難、看病貴，是國家醫(yī)療體制改革中急于優(yōu)先解決的重大民生問題。本課題通過前瞻性的隨機臨床試驗研究，選擇腦苷肌肽連續(xù)靜脈滴注同腦苷肌肽—丁苯酞軟膠囊聯(lián)合消栓通絡膠囊序貫治療急性缺血性腦血管病，安全性、有效性均無顯著性差異。本試驗為了研究方便，2種不同方案的治療總療程都為14 d，但臨床實際中，如果序貫治療組的患者在轉口服治療后病情穩(wěn)定，在保證依從性的前提下，可以盡早出院，在家里繼續(xù)口服治療。這樣在保證療效的前提下，可以降低藥品費用，藥品配制及注射費用以及其它相關費用；同時還降低了許多院內并發(fā)癥如靜脈炎、肺栓塞等的發(fā)生，而這一點對于老年住院患者尤可重要；而靜脈給藥時間的縮短，也減少了經(jīng)輸注途徑引起的交叉感染；另外，患者早日出院重返家庭和社會在心理上對機體的康復具有積極的意義[9-10]。

腦苷肌肽注射液為采用現(xiàn)代生物技術純化制備的含有天然活性多肽和復合神經(jīng)節(jié)苷脂的藥品。而神經(jīng)節(jié)苷脂是一種可以直接作用于人神經(jīng)系統(tǒng)及中樞神經(jīng)細胞的特效物質，其含量的高低直接影響到神經(jīng)的生長、再生和修復，并且對神經(jīng)組織具有高度親和性。天然活性多肽以神經(jīng)生長因子(NGF)、神經(jīng)營養(yǎng)素為主，促進腦神經(jīng)新陳代謝，能夠為生命活動及機體病變修復提供高效能量補充和營養(yǎng)支持[11-13]。丁苯酞軟膠囊具有抑制細胞凋亡，較全面改善線粒體功能和保護內皮細胞的作用[14]。而消栓通絡膠囊對急性缺血性腦腦卒中患者中樞神經(jīng)功能的損傷有改善作用，可促進患者功能恢復。有較強的抗腦缺血作用，可明顯縮小腦缺血的梗塞面積，減輕腦水腫；改善血流動力學，降低血脂；并具有抗腦血栓形成和抗血小板聚集的作用[14]。

合理用藥的宗旨是“安全、有效、經(jīng)濟、適當”，一個好的治療方案不僅要求安全、有效，還應經(jīng)濟實惠，療程、用法適當；藥物經(jīng)濟學是將經(jīng)濟學原理和方法應用于評價臨床藥物治療過程，并以此指導醫(yī)師制訂合理的成本一效果處方，最大限度地提高患者的生活質量，提高藥物資源的利用效率和配置效率，促進臨床合理用藥，控制藥品費用不合理增長，為藥品的市場營銷提供科學依據(jù)，為政府制訂藥品政策服務[15]。本研究表明，腦苷肌肽—丁苯酞軟膠囊聯(lián)合消栓通絡膠囊序貫治療每獲得1個治療單位需花費129.1元，腦苷肌肽連續(xù)靜脈滴注則需178.5元，腦苷肌肽連續(xù)靜脈滴注較腦苷肌肽—丁苯酞軟膠囊聯(lián)合消栓通絡膠囊序貫治療每提高一個單位需多花費1697.7元。敏感度分析顯示，價格變化在一定范圍內波動不影響分析結果。本文不足之處是沒有進行多中心、大樣本的隨機臨床試驗研究，但仍可為臨床治療該類疾病提供有益的參考。

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The pharmacoeconomics evaluation of two remedy scheme in curing acute cerebral infarction

WANG Yu-he1, YU Chang-yin2, ZHANG Jun2, LEI Xian-ze2
(1. Pharmaceutics Department of College of Pharmacy of Zunyi Medical College, Zunyi 563003, China; 2. Nerve Medical Department of the Affiliated Hospital of Zunyi Medical College, Zunyi 563003, China)

ObjectiveTo estimate the pharmacoeconomics of two remedy scheme in curing acute cerebral infarction。MethodIn 212 cases with acute cerebral infarction patients, 206 cases were adopted, and randomly divided into two group. Group A was 102 cases and Group B was 104 cases. Group A was administered with 18 ml cattle encephalon glycoside which was added into 250 ml 5% glucose injection, ivgtt, qd. After 7 days it was administered compound Butylphthalide Soft Capsules, 0.2 g qid, combined Xiaoshuantongluo capsule, 2.1 g tid until 14 days later. Group B was administered with cattle encephalon glycoside and ignotin injection 18 ml which was added into 250 ml 5% glucose injection, ivgtt, qd until 14 days. The basic therapy of two groups were same. After therapy compared the safety and clinic curative effect from European Stroke Scale(ESS) and activities of daily living(ADL).Then outcome-effectiveness was assayed in pharmacoeconomics。ResultsThe total effective rate were 92.2 and 95.2%,and ccurrence of adverse react were 4.7 and 7.5, respectively,in the two group.The clinic total effective rate counting C/E was respectively 129.1 and 178.5；ΔC/ΔE was 1697.7。ConclusionThe clinic curative effect of two group was intimate, but the cost had signi fi cant difference. The sequential antimicrobial therapy in curing acute cerebral infarction had excellent advantage in outcome-effectiveness.

acute cerebral infarction；sequential antimicrobial therapy；cattle encephalon glycoside and ignotin injection；compound Butylphthalide Soft Capsules；Xiaoshuantongluo capsule；pharmacoeconomics；outcome-effectiveness analysis

R 969.1

A

1005-1678(2014)01-0135-03

貴州省衛(wèi)生廳科學技術基金項目科研課題（D-234）

王玉和，男，教授，主任藥師，碩士生導師，研究方向：醫(yī)院藥學及藥物經(jīng)濟學，E-mail:wangyuhe 11@163.com.