張軍祥

[摘要] 目的 分析不同直腸拖出式超低位在直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 隨機(jī)將105例確診直腸癌患者分組，雙吻合器組行雙吻合器直腸拖出式，免吻合器組行免吻合器直腸拖出式手術(shù)，對(duì)比術(shù)后控便功能、肛門(mén)功能、手術(shù)并發(fā)癥和腫瘤預(yù)后情況。結(jié)果 免吻合器組術(shù)后3個(gè)月末控便功能優(yōu)良率60.38%高于雙吻合組40.38%（P<0.05）；免吻合器組術(shù)后6個(gè)月末控便功能優(yōu)良率、術(shù)后復(fù)發(fā)情況、生存情況和并發(fā)癥發(fā)生率分別與雙吻合器組比較（P>0.05）。結(jié)論 免吻合器托出式超低位直腸癌保肛術(shù)在保證根治腫瘤和保留肛門(mén)功能恢復(fù)基礎(chǔ)上，快速促進(jìn)肛門(mén)功能恢復(fù)效果確切，簡(jiǎn)單實(shí)用，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 雙吻合器直腸拖出式；免吻合器直腸拖出式；直腸癌保肛術(shù)；肛門(mén)功能

[中圖分類號(hào)] R735.37 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）24-0143-03

直腸癌是臨床常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，發(fā)病率占我國(guó)惡性腫瘤的第四位，且死亡率位于第五位，位于齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處，位置相對(duì)較深，解剖關(guān)系復(fù)雜，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，且對(duì)肛門(mén)功能影響較大[1]。因此，科學(xué)選擇手術(shù)方法在保留肛門(mén)及其功能方面成為臨床研究的重點(diǎn)課題之一。筆者分析雙吻合器直腸拖出式與免吻合器直腸拖出式在超低位在直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

研究對(duì)象為河南省鶴壁市鶴煤總醫(yī)院心胸腫瘤外科2007年3月～2009年3月期間105例確診直腸癌患者，術(shù)前經(jīng)CT、MRI、電子腸鏡或鋇劑灌腸等檢查確診，符合王杉[2]著《直腸癌診斷、治療與康復(fù)新進(jìn)展》中關(guān)于直腸癌的診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤直徑<4 cm，侵犯腸管周徑<1/2r，均為高中分化腺癌，Dukes分期為A～B期，排除手術(shù)禁忌證、臨床資料不完整、嚴(yán)重心腦肺功能障礙和無(wú)法判定療效等患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為雙吻合器組52例和免吻合器組53例，兩組患者性別、年齡、腫瘤下緣與肛緣距離、腫瘤類型和病理分期等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2手術(shù)方法

所有患者開(kāi)腹探查后評(píng)估手術(shù)方案，從腸系膜下動(dòng)脈根部行淋巴結(jié)和脂肪組織清掃，施術(shù)者將直腸上動(dòng)脈鉗夾、切斷和縫扎，然后進(jìn)入臟層與盆筋膜壁層之間的組織間隙，使用超聲刀銳性解剖、分離直腸兩側(cè)至側(cè)韌帶，直腸前方在腹膜返折上切開(kāi)盆腔腹膜，沿筋膜前銳性分離，術(shù)中注意保護(hù)男性精囊和前列腺，保護(hù)女性患者應(yīng)到后壁[3]，將兩側(cè)側(cè)韌帶切斷結(jié)扎，向前上方牽拉直腸，然后施術(shù)者將兩側(cè)骶直腸韌帶切斷，到達(dá)盆底后向下分離肛提肌，此時(shí)可以看到直腸肛管裂孔，在病變組織上緣切斷乙狀結(jié)腸，縫扎閉合遠(yuǎn)段和近段腸管，將肛門(mén)適當(dāng)擴(kuò)大以適合手術(shù)需要，將卵圓鉗伸入肛門(mén)，完全外翻并拖出遠(yuǎn)端腸管和腫瘤組織[4]。在上述操作基礎(chǔ)上，雙吻合器組在直腸肛管裂孔上方距離腫瘤病變組織下緣2.0 cm以上位置，使用比何求關(guān)閉遠(yuǎn)端直腸，切除腫瘤病變組織及其與直腸銜接部分，快速冷凍并送病理科檢查，若腫瘤病變組織下緣2.0 cm位置無(wú)腫瘤組織殘余，施術(shù)者可以將直腸殘端復(fù)位，使用管狀吻合器經(jīng)腹腔行乙狀結(jié)腸斷端與直腸殘端進(jìn)行吻合，若腫瘤組織殘留，可行腹會(huì)陰切除術(shù)；免吻合器組在直腸肛管裂孔上方距離腫瘤病變組織下緣2.0 cm以上位置，將直腸管壁切開(kāi)，直接將直腸和腫瘤組織切除后快速冷凍，行病理科檢查，若下切緣無(wú)腫瘤組織殘余，施術(shù)者可將近端結(jié)腸殘端拖出肛門(mén)外，然后行直腸殘端與乙狀結(jié)腸斷端吻合術(shù)，若下切緣有腫瘤組織參與，施術(shù)者可追切至齒狀線，并再次行病理科檢查，若無(wú)腫瘤組織殘余，施術(shù)者可使用可吸收線將肛管和乙狀結(jié)腸斷端進(jìn)行吻合，若下切緣仍有腫瘤組織殘余，施術(shù)者可改行腹會(huì)陰切除術(shù)。術(shù)畢，常規(guī)沖洗腹腔后放置低位引流管，定期擴(kuò)肛和指導(dǎo)肛門(mén)功能鍛煉[5]，常規(guī)術(shù)后3個(gè)月末，根據(jù)手術(shù)情況將末端回腸造口關(guān)閉。

1.3觀察指標(biāo)

①控便功能：根據(jù)肛門(mén)排便反射和括約肌控制能力判定術(shù)后3個(gè)月末、6個(gè)月末控便功能[6]，患者控便能力接近正常人者為優(yōu)；患者肛門(mén)排便反射接近正常人，但個(gè)別時(shí)候難以控制稀便者為良；患者有肛門(mén)排便反射，控制稀便困難，分不清楚氣便者為中；難以控制排便，尤其是稀便，甚至不具有排便反射或控便能力者為差；②腫瘤預(yù)后：記錄術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)例數(shù)和復(fù)發(fā)平均時(shí)間，隨訪術(shù)后3年末和5年末生存情況；③手術(shù)并發(fā)癥：記錄術(shù)后手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括吻合口瘺、吻合口狹窄、切口感染和性功能障礙等情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用%表示，組間比較采用χ2校驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1控便功能

免吻合器組術(shù)后3個(gè)月末控便功能優(yōu)良率60.38%明顯高于雙吻合組40.38%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.1970，P<0.05），見(jiàn)表2。免吻合器組術(shù)后6個(gè)月末控便功能優(yōu)良率66.04%與雙吻合組59.62%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.4637，P>0.05），見(jiàn)表3。

2.2腫瘤預(yù)后

免吻合器組術(shù)后復(fù)發(fā)情況和生存情況分別與雙吻合器組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后預(yù)后情況比較見(jiàn)表4。

2.3手術(shù)并發(fā)癥

術(shù)后直腸陰道瘺在免吻合組發(fā)生0例，雙吻合器組發(fā)生3例，經(jīng)充分引流和營(yíng)養(yǎng)支持2～3周后痊愈；吻合口狹窄在免吻合組發(fā)生4例，雙吻合器組發(fā)生4例，行每周擴(kuò)肛術(shù)和功能鍛煉2～3個(gè)月后解除狹窄。免吻合器組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.55%與雙吻合器組13.46%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.9790，P=0.3225>0.05）。

3討論

國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為結(jié)直腸癌是最能預(yù)防和最好治療的惡性腫瘤[7]，但世界衛(wèi)生組織ARC公布的資料顯示結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率仍呈逐年上升趨勢(shì)，其主要原因可能與早期診斷和治療不規(guī)范關(guān)系密切。目前，我國(guó)80%以上的直腸癌患者可以通過(guò)直腸指檢觸及腫瘤腫塊，但超過(guò)80%的患者忽視早期癥狀而延誤治療，其5年生存率徘徊在70%左右，甚至更低，其根本原因在于手術(shù)方案尚未完全統(tǒng)一、各級(jí)醫(yī)院手術(shù)技術(shù)層次不齊、圍術(shù)期輔助治療尚未統(tǒng)一規(guī)范[8]。托出式超低位直腸癌保肛手術(shù)是臨床常見(jiàn)的術(shù)式，但術(shù)中對(duì)于吻合器的使用尚存爭(zhēng)議。

超低位直腸癌根治保肛術(shù)以根治腫瘤和保留肛門(mén)功能為基本前提，如何快速恢復(fù)肛門(mén)功能、延長(zhǎng)生存期和降低手術(shù)并發(fā)癥是手術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)[9]。拖出式超低位直腸癌保肛術(shù)能夠在直視下評(píng)估腫瘤組織，擬定切斷直腸腸管的距離，進(jìn)而保證施術(shù)者術(shù)中有效切除腫瘤遠(yuǎn)端2.0 cm以上部分的直腸腸管，通過(guò)快速冷凍和病理科鏡下檢查明確腫瘤侵潤(rùn)程度，能夠確保腫瘤組織的根治性，降低復(fù)發(fā)率，與本研究?jī)山M腫瘤復(fù)發(fā)率控制在10%左右，術(shù)后3年末和5年末生存率均在80%結(jié)果基本一致。同時(shí)，超低位直腸癌保肛術(shù)可最大程度保留肛門(mén)功能，術(shù)中重視對(duì)肛門(mén)內(nèi)外括約肌和肛提肌進(jìn)行保護(hù)，同時(shí)保留了部分肛墊以維持肛門(mén)功能的解剖基礎(chǔ)，證實(shí)了本研究術(shù)后3個(gè)月末控便功能優(yōu)良率在40%以上，6個(gè)月末控便功能優(yōu)良率達(dá)到60%結(jié)果。

免吻合器拖出式超低位直腸癌保肛手術(shù)具有切除腫瘤組織充分、保肛率高、肛門(mén)功能恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥低和實(shí)用性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，術(shù)中在腫瘤組織下緣約2.0cm以上位置切除腫瘤組織和部分直腸，配合快速冷凍和病理檢查能夠保證腫瘤根治效果，若無(wú)侵潤(rùn)仍然可以行保肛術(shù)，而雙吻合器術(shù)中切下標(biāo)本下緣后失去保肛能力[10]；免吻合器術(shù)式能夠?qū)⒅蹦c殘端與遠(yuǎn)端結(jié)腸直接縫合，可降低切除多余組織造成的機(jī)體創(chuàng)傷，保留肛墊能夠有利于術(shù)后控便精細(xì)調(diào)節(jié)功能，在促進(jìn)控便能力早期恢復(fù)方面具有積極作用，而雙吻合器切除了齒狀線上肛墊和部分內(nèi)括約肌影響了術(shù)后肛門(mén)功能的恢復(fù)[11]，與本研究免吻合器組術(shù)后3個(gè)月末控便功能優(yōu)良率60.38%明顯高于雙吻合組40.38%相一致，證實(shí)了以上觀點(diǎn)；直腸陰道瘺和吻合口狹窄是超低位直腸癌保肛手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，免吻合器拖出式能夠避免直腸陰道瘺的發(fā)生，而直腸陰道瘺是雙吻合器拖出式獨(dú)有的并發(fā)癥，吻合口狹窄在兩種術(shù)式均發(fā)生，經(jīng)對(duì)癥處理后未影響手術(shù)效果；免吻合器拖出式術(shù)中無(wú)吻合器使用，便于術(shù)后MRI或CT等影像學(xué)檢查[12]，從而降低手術(shù)成本和節(jié)約治療費(fèi)用，而雙吻合器拖出式置入吻合器術(shù)后極易發(fā)生脫釘痛等風(fēng)險(xiǎn)，從而影響手術(shù)效果和浪費(fèi)醫(yī)療資源。

綜上所述，免吻合器托出式超低位直腸癌保肛術(shù)在保證根治腫瘤和保留肛門(mén)功能恢復(fù)基礎(chǔ)上，快速促進(jìn)肛門(mén)功能恢復(fù)效果確切，簡(jiǎn)單實(shí)用，在復(fù)發(fā)情況和生存期方面與雙吻合器托出式無(wú)差異，值得臨床采取大樣本對(duì)手術(shù)遠(yuǎn)期效果繼續(xù)探討。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 白賓，秦雙，李巖. 器械吻合聯(lián)合全直腸系膜切除行低位直腸癌保肛手術(shù)的可行性[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2013， 33（3）：698-699.

[2] 王杉. 直腸癌診斷、治療與康復(fù)新進(jìn)展[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：125.

[3] 何堅(jiān)沃，曾慶平，雷學(xué)明，等. 雙吻合器在低位直腸癌保肛術(shù)的應(yīng)用[J]. 按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2012，3（7）：15.

[4] 梁天偉，孫軼，盧永剛，等. 兩種拖出式超低位直腸癌保肛術(shù)療效分析[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14（15）：1712-1714.

[5] 吳菲，林國(guó)楨，張晉聽(tīng). 我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病現(xiàn)狀及趨勢(shì)[J].中國(guó)腫瘤，2012，21（2）：81-85.

[6] 顧穎浩，蔣斌. 超低位直腸癌保肛術(shù)54例治療體會(huì)[J]. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，36（11）：1217-1219.

[7] 陳丹，胡豐良，黃丹丹，等. 經(jīng)雙吻合器直腸拖出式切除吻合行超低位直腸癌保肛術(shù)的療效評(píng)價(jià)[J]. 結(jié)直腸肛門(mén)外科，2013，19（1）：9-12.

[8] 趙曉光，閆飛虎，王為民，等. 直腸拖出和雙吻合器超低位直腸癌保肛術(shù)的應(yīng)用與觀察[J]. 海軍醫(yī)學(xué)雜志，2013， 34（6）：365-367.

[9] 賴浩，盧榜裕.超低位直腸癌保肛手術(shù)方式的研究進(jìn)展[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2012，7（1）：55-58.

[10] 李廣收，欒學(xué)榮，杜新明，等. 經(jīng)肛門(mén)外翻雙吻合器保肛術(shù)治療低位直腸癌的臨床研究[J]. 中華腫瘤防治雜志，2012，19（2）：139-140.

[11] 劉明勝，柴瑞. 經(jīng)雙吻合器直腸拖出式切除吻合行超低位直腸癌保肛術(shù)的療效評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（4）：111-113.

[12] 王健寶. 超低位直腸癌經(jīng)腹肛門(mén)內(nèi)括約肌切除術(shù)保肛手術(shù)的療效分析[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2012，18（19）：3309-3310.

（收稿日期：2014-04-08）