楊國山

[摘要] 目的 探討腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺取石術治療腎囊腫并腎多發(fā)性結石的臨床效果和安全性。方法 將96例腎囊腫并腎多發(fā)性結石患者進行分組，對照組用傳統(tǒng)開放手術，試驗組用腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺取石術，評價兩組患者術后手術效果、術后并發(fā)癥和結石復發(fā)情況。結果 實驗組手術時間、術中出血量和住院時間明顯少于對照組（P<0.01）；實驗組手術并發(fā)癥發(fā)生率8.33%，明顯低于對照組的22.92%，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）；實驗組結石清除率、結石復發(fā)率與對照組比較均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺取石術治療腎囊腫并腎多發(fā)性結石效果確切，能夠有效縮短手術時間，降低手術出血量，提高結石清除率和預防結石復發(fā)。

[關鍵詞] 腹腔鏡；經(jīng)皮腎穿刺取石術；腎囊腫；腎多發(fā)性結石；臨床效果

[中圖分類號] R699 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）24-0140-03

多發(fā)性腎結石是泌尿系統(tǒng)的常見病之一，但因部分患者合并腎囊腫等并發(fā)癥，術中創(chuàng)傷大，術后殘石率高[1]。隨著微創(chuàng)醫(yī)學的發(fā)展和對腎結石病理認識的深入，腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺取石術被逐漸應用到泌尿外科的治療中，逐步取代傳統(tǒng)開放手術。本文選取2009年2月～2013年2月我院收治的96例腎囊腫并腎多發(fā)性結石患者，采用前瞻性、非隨機對照臨床試驗，旨在探討腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺取石術治療腎囊腫并腎多發(fā)性結石的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取河南煤化集團鶴煤總醫(yī)院泌尿外科2009年2月～2013年2月收治的96例腎囊腫并腎多發(fā)性結石住院患者，術前經(jīng)B超、CT平掃、腹部平片（KUB）、腎盂靜脈造影（IVU）等檢查確診，術中經(jīng)探查、KUB、IVU等證實，經(jīng)CT血管造影和CT尿路造影等檢查確診，符合曾國華著[2]《經(jīng)皮腎鏡取石術》的診斷標準，排除手術禁忌證、臨床資料不完整和無法判定療效等患者，其中男59例，女37例；年齡27～64歲，平均（45.13±6.81）歲；腎病史1～11年，平均（5.34±1.82）年；結石直徑1.2～2.8 cm，平均（1.82±0.32）cm；結石數(shù)4～26枚，平均（13.91±1.81）枚。將其分為試驗組和對照組各48例，兩組患者一般資料比較見表1。

1.2治療方法

根據(jù)腎功能分級標準，參照局部病變情況，結合患者病理和生理改變等情況制定手術方案[3]。試驗組：采用日本奧林巴斯（Olympus）電子腹腔鏡系統(tǒng)，經(jīng)抗炎、控制血壓治療，患者病情基本穩(wěn)定后，采用俯臥位，腰部墊高，用2%利多卡因10 mL局部浸潤麻醉（痛覺明顯者給予鎮(zhèn)痛藥物肌注），于12肋下至肩胛下線間做穿刺點，腹腔鏡引導下，腎臟穿刺針經(jīng)皮至結石表面，見有尿液流出，建立經(jīng)皮腎通道。從腎集合系統(tǒng)置入大小合適的Wolf輸尿管硬鏡，灌注泵沖洗，確保腔內手術視野清晰，鈥激光擊碎較大結石，利用加壓水沖洗出細小碎石及碎片，碎石較大用鱷魚鉗夾出。常規(guī)留置6F～7F輸尿管雙J管與14 F～16 F腎造瘺管。術后常規(guī)應用抗生素抗感染，視患者具體情況保留雙J管3～4周、腎造瘺管5～7 d。定期復查排石情況，有較大結石殘留者需再次行腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺取石術治療，少量細小結石者在術后30 d輔以體外震波碎石術治療。對照組采用傳統(tǒng)開放性手術治療[4]?；颊咝g后注意保持引流通暢，積極預防全身炎性反應。如無明顯禁忌，鼓勵早期活動，以促進其全身功能恢復。

1.3觀察指標

①手術情況：記錄兩組患者手術時間、術中出血量和住院時間；②手術并發(fā)癥：記錄兩組患者手術相關并發(fā)癥發(fā)生情況；③結石清除率：術后復查，計算術后結石清除情況；④結石復發(fā)率：術后隨訪6～12個月，記錄隨訪期間結石復發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計學方法

應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1手術情況

試驗組手術時間、術中出血量和住院時間明顯少于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表1。

2.2手術并發(fā)癥

術后對照組發(fā)生腎盞頸撕裂1例，切口感染2例，尿瘺3例，低熱5例；試驗組發(fā)生低熱2例，尿瘺2例，切口感染0例，腎盞頸撕裂0例。試驗組手術并發(fā)癥發(fā)生率8.33%（4/48），明顯低于對照組的22.92%（11/48），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.8716，P<0.05）。

2.3結石清除率

術后復查，試驗組結石清除率100%（48/48）與對照組[95.83%（46/48）]比較，差異無統(tǒng)計學意義（校正χ2=0.5106，P>0.05）。對照組2例結石清除不完全，可能與術中出血量較大，術野模糊等因素關系密切。

2.4結石復發(fā)情況

所有患者均獲得隨訪，術后隨訪6～12個月，平均（8.3±1.5）個月，尚無失訪病例；試驗組復發(fā)4例，對照組復發(fā)7例。試驗組隨訪期間結石復發(fā)率8.33%，與對照組的結石復發(fā)率14.58%比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.9241，P>0.05）。

3 討論

隨著內窺鏡設備的更新?lián)Q代和醫(yī)療技術的不斷提高，內窺鏡技術的適應證越來越廣，能夠治療多數(shù)泌尿外科疾病，而腹腔鏡腎囊腫去頂術能夠有效治愈單純腎囊腫，采用腹腔鏡腎盂切開取石術或輸尿管軟鏡碎石等技術均可治療單純腎結石[5]。但是，對于腎囊腫合并腎結石患者如果同時進行手術治療，傳統(tǒng)術式對機體創(chuàng)傷較大，且對于腹部開放性手術史、過度肥胖、腎內型腎盂的腎結石或在不同腎盞的鹿角形腎結石等患者手術效果并不理想[6]，臨床對配合腎竇內腎盂切開術或部分腎實質切開術進行治療，不僅增加了手術時間，且術中出血量較大，對腎實質損傷嚴重，從而影響術后腎臟功能的恢復。因此，科學選擇手術方式在促進腎囊腫并腎多發(fā)性結石患者功能恢復方面具有非常重要的意義。

筆者選擇在腹膜后腎囊腫去頂術后，施術者再行腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺取石術治療，通過科學選擇穿刺點和建立經(jīng)皮腎取石通道理論上能夠達到手術預期效果[7]，但經(jīng)皮腎取石通道的建立成為達到預期手術效果的關鍵。術中，施術者應最大程度降低穿刺目標腎盞與皮膚距離，靠近腎盞穹窿部穿刺能夠減少機體組織創(chuàng)傷，促進術后功能恢復[8]；選擇穿刺腎盞到達最多數(shù)目目標腎盞能夠提高結石清除率，降低術中出血量和手術并發(fā)癥的發(fā)生[9]。腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺取石術如何提高取石成功率和降低結石復發(fā)率，還與下列因素有關：術前完善CT血管造影和CT尿路造影等檢查能夠全面評估病情，明確腎單位病變程度和各級動靜脈走向，確定結石位置、大小以及數(shù)量，通過制定科學的手術方案，包括穿刺位置、取石順序和手術難度等能夠最大程度地避開大血管[10]，降低術中出血量和術后并發(fā)癥的發(fā)生率，保證手術的順利進行和手術效果，與本研究結果實驗組手術時間、術中出血量和住院時間明顯少于對照組，實驗組手術并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組結果基本一致。術中現(xiàn)行截石位置入輸尿管外支架管，然后緩慢注入稀釋的亞甲藍液以指導穿刺部位和目標腎盞，同時可確定穿刺成功與否和囊腫是否和腎集合系統(tǒng)相連，便于術中對癥處理降低手術風險?？茖W的穿刺點能夠保障取石通道的順利，降低取石鏡擺動幅度和取石難度[11]，在提高結石清除率和降低術后結石復發(fā)率等方面具有非常重要的意義。本研究顯示，實驗組結石清除率100%（48/48）與對照組的95.83%（46/48）比較無統(tǒng)計學意義，表明兩種術式均能夠有效清除結石。另外，腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺取石術能夠同時治療腎囊腫、腎盂輸尿管連接部和多發(fā)性結石等疾病[12]，術中在腹腔鏡指導下能夠評估和定位穿刺擴張通道，便于術中電凝或縫扎止血，降低手術創(chuàng)傷，保證手術效果和縮短手術時間，與梁卓寅等[13]研究結果基本一致。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺取石術治療腎囊腫并腎多發(fā)性結石效果確切，能夠有效縮短手術時間，降低手術出血量，提高結石清除率和預防結石復發(fā)，值得臨床對手術方式和遠期效果繼續(xù)探討。

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（收稿日期：2014-04-02）