喬 峰，李云鵬，鄒志田，王彩霞，朱曉峰

（佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯154003）

曲霉菌在自然界分布廣泛，通常少量曲菌并不引起疾病，而與人體以無害方式共存。當人體免疫力下降或大量病原體入侵人體時，可致機會性感染。近年來由于皮質(zhì)激素、抗生素、細胞毒性藥物及免疫抑制劑使用的增加和HIV／AIDS的傳播，使人體內(nèi)菌群失調(diào)，肺部曲霉菌病的發(fā)病率呈上升趨勢，在美國及歐洲，真菌感染率較十年前增加二倍以上［1］。我院近期手術(shù)治療典型病例1例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

病人，女，49歲，以“咯血2個月”為主訴入院，患者2個月中咯血3次，每次量約10m L。查體：體溫36.5℃，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕羅音。胸部CT示右肺上葉類圓形軟組織密度影，CT值26～33 Hu，周邊可見環(huán)形透光區(qū)，位置可隨體位改變，見圖1，2。血沉64mm／h。術(shù)前試行抗結(jié)核治療10d，復(fù)查胸CT無變化，血沉降至正常范圍。術(shù)前準備完畢后于全麻下行右剖胸手術(shù)，術(shù)中見右肺上葉5.0cm×5.5cm×4.0cm大小實質(zhì)性腫塊，位置較深，單純腫物切除困難，縱隔淋巴結(jié)無腫大，決定行右肺上葉切除。術(shù)后標本斷面見腔內(nèi)球狀物呈土黃色或棕褐色，較松脆，無菌絲侵入血管、肉芽組織及管壁，可見少許鈣化，洞壁周圍的肺組織部分纖維化。術(shù)后病理回報支氣管擴張合并肺曲霉菌球，病人痊愈出院，隨訪3個月未見復(fù)發(fā)。

2 討論

曲霉菌廣泛存在于自然界中，每人每天會吸入多個曲霉菌孢子，但大多并不致病。隨著近年來廣譜抗生素的長期應(yīng)用；各種侵入性檢測設(shè)備、高強度免疫抑制劑和大劑量化療藥物的臨床應(yīng)用而致的免疫抑制人群；營養(yǎng)不良、長期皮質(zhì)激素治療的患者成為易感人群。肺曲霉菌球是肺部曲菌感染的類型之一，臨床將本病分成三型：1）變態(tài)反應(yīng)性肺曲菌病2）侵入性肺曲菌病3）肺曲菌球。肺曲菌球是具有手術(shù)意義的一種類型［2］。復(fù)習(xí)2002年至今國內(nèi)文獻報道的肺曲菌球約437例，發(fā)病例數(shù)較前十年間報道例數(shù)增多約一倍。發(fā)病年齡以青壯年居多，平均年齡為54歲，男女比例為2.3：1。肺曲霉菌病臨床表現(xiàn)無特異性，以反復(fù)咳嗽、咯血為主要表現(xiàn)，可伴有胸痛、胸悶、氣促、發(fā)熱、乏力、消瘦等其他癥狀，典型者可咳出咖啡樣顆粒物?？┭c原發(fā)病、曲霉菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素及溶蛋白酶致組織血管壞死溶解，以及周圍組織受炎癥刺激產(chǎn)生豐富血管網(wǎng)受曲菌球運動而破裂有關(guān)，以及支氣管動脈損害有關(guān)表現(xiàn)可無癥狀，也可有咯血及刺激性咳嗽癥狀。

本病多發(fā)生在以有空腔肺疾病基礎(chǔ)上，以肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺囊腫、癌性空洞為多見。肺霉菌球診斷較困難，誤診率較高，尤以與肺結(jié)核與支氣管擴張鑒別困難。在肺曲霉菌球診斷中胸CT具有較高特異性，主要表現(xiàn)為肺內(nèi)類圓形腫塊影，腫塊周圍可見低密度環(huán)形帶，稱為暈輪征，空洞內(nèi)的游離曲霉菌球位置隨體位、重力而改變。不典型影像改變?yōu)轭悎A形、結(jié)節(jié)狀、斑片狀腫物影像；肺內(nèi)空洞影像等。痰培養(yǎng)檢查陽性率極低。肺曲霉菌球診斷困難，誤診率高，多為術(shù)后病理最終確定診斷。對于癥狀明顯，全身狀況允許，即應(yīng)手術(shù)切除，以免發(fā)生大咯血和并發(fā)侵入性曲菌病。手術(shù)切除應(yīng)根據(jù)病變范圍和病情決定，在徹底切除病變的前提下，盡可能保留正常肺組織。對于抗曲菌治療，逆轉(zhuǎn)免疫抑制狀態(tài)，例如中性粒細胞缺乏，是治療曲霉菌病的必要條件。由于大多數(shù)真菌感染患者存在免疫抑制狀態(tài)，控制感染的首要任務(wù)是最大限度地減少免疫抑制藥物的使用，并給予免疫增強藥物和快速控制原發(fā)?。ㄈ绨滩　⑻悄虿〉龋┖椭委熛嚓P(guān)的中性粒細胞缺乏。而肺曲霉菌球手術(shù)后病人，則不需抗真菌治療［3］。

圖1 仰臥位

圖2 俯臥位

［1］New advances in the diagnosis and treatment of fungal infections.9th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases［J］.Berlin，1999（3）：21-24

［2］趙鳳瑞.普通胸部外科學(xué)（上卷）［M］.沈陽：遼寧教育出版社，1999，455-457

［3］Limper AH，Knox KS，Sarosi CA，et al.An official American thoracic society statement：treatment of fungal infectionsin adult pulmonary and critical care patients［J］.Am J Respir Crit Care Med，2011，183（1）：96-128