杜文建

(大同市第五人民醫(yī)院骨三科，山西大同037006)

骨科疾病中，脛骨骨折屬于常見(jiàn)骨折類型中的一種，脛骨骨折如果處理不當(dāng)很容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、僵直和功能障礙等。治療該骨折的方案較多，可供選取的內(nèi)固定方式也較多［1］。選取154例在我院接受治療的脛骨骨干骨折患者為研究對(duì)象，隨機(jī)將上述對(duì)象分成A組、B組、C組，三組分別采用加壓鋼板內(nèi)固定、交鎖釘內(nèi)固定、旋入式自鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定方式進(jìn)行治療，現(xiàn)整理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取154例于2006-10～2012-05在我院接受治療的脛骨骨干骨折患者為研究對(duì)象，其中男94例，女60例；年齡17～59歲，平均32.7歲。154例脛骨骨干骨折，110例骨折部位位于脛骨中下段，其余44例骨折部位位于上1/3處。骨折類型：136例為閉合性骨折，18例為開(kāi)放性骨折；48例為橫行骨折，85例為斜形骨折，14例為螺旋形骨折，9例為粉碎性骨折。所有選取對(duì)象從受傷到骨折手術(shù)行使時(shí)間為1～27d，平均 10.6d。

1.2 方法

將154例患者隨機(jī)分成A組、B組和C組，A組患者42例，均采取加壓鋼板內(nèi)固定方式進(jìn)行治療；B組患者48例，均采取交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定方式進(jìn)行治療；C組患者64例，均采取旋入式自鎖髓內(nèi)釘進(jìn)行治療。

1.2.1 加壓鋼板內(nèi)固定

對(duì)患者實(shí)施硬模外麻醉，麻醉發(fā)揮作用后，取小腿前外側(cè)切口，在對(duì)脛骨骨折部位進(jìn)行解剖對(duì)位后，根據(jù)患者骨折嚴(yán)重情況，選用合適孔數(shù)的加壓鋼板，并將螺絲釘擰入進(jìn)行內(nèi)固定。

1.2.2 交鎖釘內(nèi)固定

患者在接受治療前，對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)硬模外腔麻醉，對(duì)脛骨結(jié)節(jié)周邊進(jìn)行消毒處理，并在該上方2cm處做標(biāo)記，隨后執(zhí)行鉆孔，鉆通髓腔后，在髓腔中置入引導(dǎo)釘，并從骨折端穿出，使用擴(kuò)髓器進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)髓并引釘，并將小號(hào)髓內(nèi)釘置入髓腔內(nèi)，骨折端復(fù)位時(shí)，需要借助電透進(jìn)行對(duì)準(zhǔn)，上述操作完成后，在將骨折遠(yuǎn)端插入鎖釘；插入時(shí)，必須使用X線定位或者瞄準(zhǔn)裝置，防止插入位置失準(zhǔn)［2］。依據(jù)先遠(yuǎn)端后近端的原則先對(duì)皮膚進(jìn)行切口處理，再進(jìn)行鉆孔，最后置釘；交鎖前，先觀察骨折肢體長(zhǎng)度，保證鎖釘與控制長(zhǎng)度相適應(yīng)，在矯正旋轉(zhuǎn)移位時(shí)，一定要保證對(duì)位準(zhǔn)確。48例患者行該手術(shù)時(shí)間為90～310min，平均時(shí)間為147min，術(shù)中平均失血量為370mL。

1.2.3 旋入式自鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定

采取連續(xù)硬模外腔麻醉，手術(shù)切口開(kāi)始位置選在髕骨前下緣部位，切口長(zhǎng)度一直延續(xù)到脛骨結(jié)節(jié)上緣部位，并采取縱向方式將脛骨髕韌帶切開(kāi)，屈膝屈髖，在脛骨結(jié)節(jié)周邊進(jìn)行消毒，在上緣2cm位置坐標(biāo)記，并進(jìn)行鉆孔，鉆孔直至上端髓腔，根據(jù)患者骨折嚴(yán)重程度和、髓腔直徑大小以及所需直徑大小決定是否擴(kuò)髓。在此孔處將髓內(nèi)釘擰入，在透視下對(duì)脛骨進(jìn)行復(fù)位處理，隨后擰入髓內(nèi)釘，擰入時(shí)要保證釘尾與骨質(zhì)入口處于平行狀態(tài)，注意側(cè)槽開(kāi)口方向朝前，禁止打入自鎖釘。行該手術(shù)時(shí)間為30～90min，平均時(shí)間為62min，術(shù)中平均出血量為190mL。

1.3 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

療效參照Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，按照疼痛、行走能力、伸膝、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)行綜合評(píng)分，總分為30分，優(yōu)：≥27分；良：26～20分；可：19～10分；差：9～6分。

2 結(jié)果

三組患者在接受上述手術(shù)治療后，采取隨訪的方式對(duì)患者的治療效果進(jìn)行了解和記錄，隨訪時(shí)間持續(xù)8～24個(gè)月，平均隨訪時(shí)間16個(gè)月。隨訪結(jié)果顯示，采取加壓鋼板內(nèi)固定的A組患者中，有4例患者發(fā)生骨外露并繼發(fā)骨髓炎，3例患者螺絲釘斷裂，1例鋼板斷裂，3例骨折愈合延遲。A組患者達(dá)到骨性愈合時(shí)間為4～13個(gè)月，平均5.7個(gè)月；B組患者中，3例發(fā)生術(shù)后感染，1例形成慢性骨髓炎，2例愈合延遲。B組患者達(dá)到骨性愈合時(shí)間為4～11個(gè)月，平均愈合時(shí)間為5個(gè)月；C組64例患者中，2例患者發(fā)生術(shù)后感染，這2例患者骨折類型均為開(kāi)放性骨折，1例患者愈合延遲。C組患者骨性愈合愈合時(shí)間為3～8個(gè)月，平均愈合時(shí)間為4.6個(gè)月。隨訪結(jié)果參照Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1。

表1 三組患者術(shù)后功能評(píng)分及功能恢復(fù)優(yōu)良對(duì)比

3 討論

脛骨骨折屬于長(zhǎng)管狀骨骨折中的一種，該骨折部位中下段缺少肌肉、肌腱等含血較為充足的組織，而骨膜動(dòng)脈和骺動(dòng)脈兩者供應(yīng)的血液量又有一定限制，致使骨折遠(yuǎn)端位置的血液供應(yīng)狀況較差，不利于骨折愈合，很容易引發(fā)骨不連或者延遲愈合等并發(fā)癥，因此，在對(duì)脛骨骨折進(jìn)行治療的過(guò)程中，除了要保證骨折部位和骨折遠(yuǎn)端的供血量充足外，還需要保證骨折斷面連接緊密，固定牢靠，且固定時(shí)間持續(xù)長(zhǎng)。

A組患者采取的固定方式為鋼板加壓內(nèi)固定，該手術(shù)操作難度小，固定比較牢靠，但在進(jìn)行骨折端分離時(shí)，會(huì)對(duì)骨折部位的骨外膜造成很大的破壞，進(jìn)而影響骨折端的血液供應(yīng)，致使骨折端發(fā)生延遲愈合等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)甚至不愈合。與此同時(shí)，固定后的鋼板會(huì)因?yàn)榫植恐亓Φ淖饔?，使得?yīng)力集中作用于內(nèi)部固定金屬物，長(zhǎng)期作用下，會(huì)使得固定物疲勞，致使螺絲釘松動(dòng)、拔釘，甚至斷裂。若固定所用鋼板材料過(guò)于強(qiáng)勁，固定部位所受力會(huì)超過(guò)骨折部位產(chǎn)生的生物應(yīng)力，長(zhǎng)期相互作用下就會(huì)形成一種應(yīng)力遮擋，導(dǎo)致骨折局部部位發(fā)生骨質(zhì)疏松和骨吸收，而在鋼板拆除后，易再次發(fā)生骨折。

臨床上常使用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定方式對(duì)脛骨骨折患者進(jìn)行治療，該固定所用材料對(duì)減少骨折兩端骨膜的剝離有著促進(jìn)作用［2］，可閉合復(fù)位或有限切開(kāi)復(fù)位，對(duì)組織的破壞少，特別是對(duì)骨外膜的損傷小，保持了骨膜的血液供應(yīng)，有利于骨折的愈合［3］；交鎖髓內(nèi)釘實(shí)施對(duì)骨折的遠(yuǎn)、近端交鎖，這對(duì)保持骨折兩端的緊密度有較強(qiáng)作用，可以控制骨折端的旋轉(zhuǎn)和側(cè)移現(xiàn)象；采用彈性中心性固定，不會(huì)受到彎曲應(yīng)力的作用，具有良好的抗壓縮，抗旋轉(zhuǎn)作用，減少了并發(fā)癥發(fā)生幾率，骨折愈合率較高，這與生物力學(xué)固定原則相符合。然而，固定時(shí)一般采取打入法進(jìn)針，而該進(jìn)針?lè)绞綄?duì)斷端的震動(dòng)力度較大，骨折復(fù)位后打入容易影響復(fù)位位置，且力量較大會(huì)對(duì)骨折部位造成再次損害。而橫向交鎖固定術(shù)中需要X線透視監(jiān)控和瞄準(zhǔn)裝置定位，手術(shù)操作較為復(fù)雜，遠(yuǎn)端鎖釘也比較困難，增加了手術(shù)時(shí)間，且出血量也較多，同時(shí)還需要作遠(yuǎn)端切口和骨性鉆孔。術(shù)后應(yīng)力遮擋、應(yīng)力集中和鎖釘斷裂問(wèn)題也不可忽視。必要時(shí)，在術(shù)后1～2個(gè)月還需要將靜力型固定改為動(dòng)力型固定，如此會(huì)給患者帶來(lái)了額外的痛苦［4］。

旋入式自鎖髓內(nèi)釘通過(guò)與髓腔內(nèi)壁縱向緊密貼合固定控制骨折斷端旋轉(zhuǎn)，并對(duì)骨折端進(jìn)行軸向施壓，可以消除各種不利應(yīng)力的干擾，使得骨折端緊密結(jié)合。旋入式自鎖釘內(nèi)固定使用的髓內(nèi)釘具有很強(qiáng)的抗彎曲能力，同時(shí)髓內(nèi)釘自身還具有較強(qiáng)的抗扭轉(zhuǎn)和軸向承受能力，上述特點(diǎn)使得髓內(nèi)釘能完全承受脛骨中下段產(chǎn)生各種應(yīng)力的綜合作用，因此，該固定方式極為緊固、可靠，固定效果優(yōu)秀［5］，能有效避免應(yīng)力的集中，降低髓內(nèi)釘斷裂的幾率。同時(shí)，該手術(shù)在進(jìn)行固定時(shí)，會(huì)盡量避免對(duì)骨折端處的骨外膜造成額外傷害，有效的保證了骨折端處血液循環(huán)的完整性，為骨折愈合提供了良好的生物學(xué)環(huán)境。該固定方式相對(duì)簡(jiǎn)單，釘骨交鎖成功率極高，與交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定相比，能有效避免可能出現(xiàn)的鎖釘置入困難現(xiàn)象，從而大大減少了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中X線的暴露。另外，與交鎖髓內(nèi)釘相比，旋入式自鎖髓內(nèi)釘減少了4～5處皮膚切口損傷，手術(shù)創(chuàng)傷更少，而且也不需要為鎖釘做附加切口，可以避免交鎖髓內(nèi)釘在安裝鎖釘時(shí)出現(xiàn)大隱靜脈損傷、腓總神經(jīng)損傷、肌腱損傷等一系列并發(fā)癥的發(fā)生［6］。

本次研究結(jié)果顯示，采用加壓鋼板內(nèi)固定的功能恢復(fù)優(yōu)良率為88.1%，交鎖內(nèi)固定的功能恢復(fù)優(yōu)良率為91.7%，旋入式自鎖釘內(nèi)固定的功能恢復(fù)優(yōu)良率為95.3%。綜上可知，不同的內(nèi)固定所發(fā)揮的效用不同，而上述三種內(nèi)固定方式中，旋入式自鎖髓內(nèi)釘固定功效最好，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，是治療脛骨骨折的一種理想方法。

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