白黨強(qiáng)，周 瑞

(延安市寶塔區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，陜西延安71600)

對(duì)于滲出性胸腔積液，臨床上多數(shù)通過(guò)血液、胸水化驗(yàn)及胸水病理細(xì)胞學(xué)檢查、經(jīng)胸壁胸膜活檢等常規(guī)技術(shù)手段明確診斷，但仍有部分難以明確診斷，故目前采用內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢進(jìn)一步明確診斷，但內(nèi)科胸腔鏡檢查均需術(shù)前先行人工氣胸，術(shù)后常規(guī)普通胸腔閉式引流，整個(gè)過(guò)程較為繁瑣且費(fèi)時(shí)。為此，我們采用內(nèi)科胸腔鏡聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管引流解決這一問(wèn)題，取得良好效果，明顯節(jié)約了術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部60例均為我院2006-05～2013-05收治的滲出性胸腔積液患者(按Light診斷標(biāo)準(zhǔn)符合滲出液［1］)，經(jīng)常規(guī)血液、胸水化驗(yàn)及及胸水病理細(xì)胞學(xué)檢查等不能明確診斷者共60例，年齡17～81歲，平均46歲，其中男40例，女20例。隨機(jī)分成兩組，治療組30例，對(duì)照組30例。

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前均查血常規(guī)、凝血全套，血小板計(jì)數(shù)減少及凝血機(jī)制異常者除外(所有患者血常規(guī)及凝血全套均未見(jiàn)異常)，所有患者均取健側(cè)臥位，頭下墊一枕頭，健側(cè)胸壁下輔以支撐墊支持，上臂上舉抱頭，盡可能使肋間隙擴(kuò)大，采用奧林巴斯電子胸腔鏡進(jìn)行操作，一般選擇患側(cè)腋中線至腋后線第4～6肋間或以B超定位最佳穿刺點(diǎn)為進(jìn)鏡部位，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌孔巾，用適量2%利多卡因局部麻醉，逐層浸潤(rùn)麻醉達(dá)壁層胸膜，用解剖刀在所選擇的肋間隙中平行于肋間隙切開(kāi)皮膚8～10mm的切口，用止血鉗鈍性分離至壁層胸膜，將套管針沿肋骨上緣垂直刺入，有突破感時(shí)表示套管針進(jìn)入胸腔，拔出內(nèi)芯，沿套管針插入胸腔鏡并緩慢間斷抽吸胸水，間斷使空氣進(jìn)入胸腔，使胸腔內(nèi)壓保持平衡，防止縱隔擺動(dòng)；按照內(nèi)、前、上、后、側(cè)、下的順序詳細(xì)觀察壁層和臟層胸膜、橫膈、縱隔以及切口周?chē)啬?，選擇可疑部位，直視下多部位活檢。

治療組患者術(shù)前行中心靜脈導(dǎo)管胸腔置入術(shù)(即微創(chuàng)胸腔閉式引流術(shù))，沿中心靜脈導(dǎo)管注入適量滅菌注射用水或生理鹽水(一般為500mL左右)，利用便攜式超聲儀在檢查床邊動(dòng)態(tài)復(fù)查胸水，使健側(cè)臥位時(shí)患側(cè)胸腔胸水深度在8～10cm，術(shù)后全層縫合皮膚切口，利用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行微創(chuàng)胸腔閉式引流術(shù)。對(duì)照組患者術(shù)前先行人工氣胸，動(dòng)態(tài)復(fù)查健側(cè)臥位胸部X線片，使胸壁與肺之間的距離最少10cm，術(shù)后縫合皮膚切口，并固定帶側(cè)孔的乳膠管進(jìn)行普通胸腔閉式引流。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間計(jì)算方法：治療組從術(shù)前沿中心靜脈導(dǎo)管注入適量滅菌注射用水或生理鹽水開(kāi)始計(jì)時(shí)，對(duì)照組從術(shù)前進(jìn)行人工氣胸開(kāi)始計(jì)時(shí)，二者均以開(kāi)始內(nèi)科胸腔鏡術(shù)前消毒為止，以分鐘為單位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用按患者就診順序編號(hào)完全隨機(jī)化分組、標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照，采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料組間比較根據(jù)方差是否不等(即方差齊性檢驗(yàn))，決定是采用t檢驗(yàn)，還是近似t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間

計(jì)量資料經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)(即F檢驗(yàn))，還不能認(rèn)為治療組與對(duì)照組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間的總體方差不等，故采用總體方差相等的t檢驗(yàn)，兩組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，可認(rèn)為治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 治療組和對(duì)照組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間(n=30，min)

2.2 不良反應(yīng)

住院治療期間治療組皮下氣腫發(fā)生率為3.33%，對(duì)照組為26.27%，兩組皮下氣胸發(fā)生率的比較，采用χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，可認(rèn)為治療組的皮下氣腫發(fā)生率低于對(duì)照組。治療組氣胸均為少量皮下氣腫，予以持續(xù)吸氧，未作特殊處理，均好轉(zhuǎn)；對(duì)照組皮下氣腫，多與乳膠引流管固定不牢固，向外牽拉致使其側(cè)孔位于胸壁軟組織中所致，調(diào)整引流管位置后好轉(zhuǎn)。見(jiàn)表2。

表2 胸腔鏡術(shù)后兩組的皮下氣腫發(fā)生率的對(duì)比

3 討論

滲出性胸膜炎所致的胸腔積液，經(jīng)過(guò)各種常規(guī)化驗(yàn)檢查(包括經(jīng)胸壁胸膜活檢)，臨床仍有大約20% ～30%［2］的胸腔積液原因不明，而原因不明胸腔積液中多疑為胸膜繼發(fā)性惡性腫瘤、胸膜間皮瘤及結(jié)核性胸膜炎等，對(duì)于原因不明胸腔積液，臨床多采用兩種辦法，一種是臨床動(dòng)態(tài)觀察，另一種是積極行內(nèi)科胸腔檢查；對(duì)于可疑癌性胸腔積液，采用臨床動(dòng)態(tài)觀察容易延誤疾病診治，甚至進(jìn)一步可能危及生命；Boutin等［3］對(duì)150例癌性胸水患者行三種檢查比較，經(jīng)胸水細(xì)胞學(xué)及針刺胸膜活檢陽(yáng)性率僅為40.3%，而胸腔鏡活檢診斷陽(yáng)性率達(dá)87.3%。同樣，對(duì)于胸膜間皮瘤，單純依靠胸水病理細(xì)胞學(xué)檢查以及腫瘤標(biāo)志物，難以早期及時(shí)作出明確診斷，而早期間皮瘤胸腔鏡下多表現(xiàn)為局限性或彌漫性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的“葡萄或駝峰”樣外觀為間皮瘤鏡下特異性表現(xiàn)，晚期隨著病情進(jìn)展，結(jié)節(jié)相互融合容易導(dǎo)致壁層及臟層胸膜融合，包裹并緊縮肺，一定程度上影響患者的呼吸。而對(duì)于臨床診斷結(jié)核性胸膜炎，發(fā)病早期胸腔鏡下典型表現(xiàn)為密集的小點(diǎn)狀直徑1～3mm灰白色肉芽腫，均勻地分布在整個(gè)壁層胸膜和膈胸膜，并在肋脊間溝及肋膈竇處有明顯的聚集［4］；但這種特異性的結(jié)核病變通常持續(xù)大約3～4周，若經(jīng)短期試驗(yàn)性抗結(jié)核治療，療效不佳時(shí)，如若仍采用臨床動(dòng)態(tài)觀察，胸膜結(jié)核性肉芽腫可能會(huì)隨著時(shí)間的推移而逐漸消失，給后期的診治(即診斷是否明確和或是否繼續(xù)抗結(jié)核治療)帶來(lái)不必要的麻煩，但是即便如此，內(nèi)科胸腔鏡在橫隔胸膜或肋椎間溝處仍可發(fā)現(xiàn)個(gè)別灰白色結(jié)節(jié)。對(duì)于部分結(jié)核性胸膜炎，尤其是耐藥性結(jié)核性胸膜炎，經(jīng)各種檢查和試驗(yàn)性治療仍不能診斷時(shí)，內(nèi)科胸腔鏡在其診斷和治療中有重大意義［5］。Loddenkemper等［6］報(bào)道 215 例結(jié)核性胸膜炎患者的胸水結(jié)核桿菌培養(yǎng)、胸膜活檢，陽(yáng)性率分別為33%和63%，而胸腔鏡檢查陽(yáng)性率高達(dá)96%。故適時(shí)進(jìn)行胸腔鏡檢查，對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷和治療顯得尤為重要。

胸膜疾病常引起中到大量胸腔積液，其確診有賴(lài)于病理檢查，很多不明原因胸腔積液常規(guī)經(jīng)皮胸膜活檢、胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查，具有盲目性、陽(yáng)性率低、耗時(shí)長(zhǎng)、副反應(yīng)多，嚴(yán)重制約胸膜疾病的診斷，進(jìn)而影響治療，很多患者是在漫長(zhǎng)的診斷過(guò)程中失去治療機(jī)會(huì)［7］。多數(shù)胸腔積液患者心理懼怕胸腔鏡檢查，其實(shí)，在內(nèi)科胸腔鏡檢查的并發(fā)癥中最危險(xiǎn)的是氣體栓塞，其發(fā)生率約0.01%，因此，術(shù)前詳盡的解釋是內(nèi)科胸腔鏡檢查成功的關(guān)鍵。

而傳統(tǒng)內(nèi)科胸腔鏡檢查方法，術(shù)前先行人工氣胸，術(shù)后予以普通胸腔閉式引流術(shù)，整個(gè)過(guò)程較為繁瑣且費(fèi)時(shí)。隨著中心靜脈導(dǎo)管臨床普遍應(yīng)用［8］，考慮到導(dǎo)引鋼絲尖端柔軟性設(shè)計(jì)，不易傷及臟層胸膜，以及靜脈導(dǎo)管采用高生物相容性材料(第二代聚胺酯)制造而成，穩(wěn)定性高，對(duì)人體刺激較小，故國(guó)內(nèi)第四軍醫(yī)大學(xué)呼吸內(nèi)科于1999年率先將微創(chuàng)胸腔閉式引流術(shù)(即中心靜脈導(dǎo)管引流)用于治療胸腔積液，次后多數(shù)醫(yī)院逐漸將此用于滲出性胸腔積液的引流，并取得良好的效果。

我院將內(nèi)科胸腔鏡聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管引流用于診斷原因不明的滲出性胸腔積液，采用循環(huán)式“注水—B超—注水”的方案(每次復(fù)查胸腔B超前沿靜脈導(dǎo)管注入200～300mL生理鹽水，以便利于B超觀察胸壁與肺之間的距離，盡快達(dá)到10cm，又不至于注水過(guò)多，導(dǎo)致患者氣短加重難以健側(cè)臥位，以及穿刺后胸水噴出或溢出)，明顯縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，提高工作效率，不良反應(yīng)少。

目前內(nèi)科胸腔鏡聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管引流在滲出性胸腔積液的應(yīng)用中亦存在問(wèn)題：術(shù)后液氣胸引流時(shí)，由于胸水纖維蛋白沉積胸膜腔底部，中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)徑相對(duì)較小，容易導(dǎo)致引流管中有纖維蛋白阻塞或粘滯管腔。我院采用術(shù)中盡可能吸盡胸水，必要時(shí)術(shù)中和術(shù)后沿中心靜脈導(dǎo)管注入適量生理鹽水或注射用滅菌用水局部沖洗，一定程度上預(yù)防引流管阻塞問(wèn)題。

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