王小麗

（深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518107）

呼吸窘迫綜合征（ARDS）包括急性呼吸窘迫綜合征和新生兒呼吸窘迫綜合征。新生兒呼吸窘迫綜合征也叫新生兒肺透明膜病。新生兒呼吸窘迫綜合征[1]（簡(jiǎn)稱NRDS）多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，是由于肺成熟度差，肺泡表面活性物質(zhì)（簡(jiǎn)稱PS）缺乏所致，表現(xiàn)為生后進(jìn)行性呼吸困難及呼吸衰弱，病死率高。臨床主要表現(xiàn)如下：極度呼吸困難、面色青紫、心率增速，X線透視肺部呈彌漫性浸潤(rùn)陰影[2,3]。病情危重，需要積極搶救。國(guó)內(nèi)對(duì)新生兒急性呼吸窘迫綜合征的相關(guān)臨床報(bào)道少見(jiàn)，本研究中采取有效的治療措施對(duì)來(lái)我科治療的20例ARDS新生兒進(jìn)行治療，療效較好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取在2008年3月至2011年5月期間來(lái)我院就診的20例足月急性呼吸窘迫綜合征新生兒，包括14例男、6例女；胎齡38～42周，出生時(shí)體質(zhì)量低于2.5 kg的有6例，高于2.5 kg的有14例；順產(chǎn)與剖宮產(chǎn)的各有10例；出現(xiàn)血性羊水者2例，羊水清者14例，其余為羊水混濁者；有6例胎兒存在宮內(nèi)窘迫史，12例胎兒娩出時(shí)重度窒息，其余2例輕度窒息；還有2例患有新生兒肺炎，2例羊水吸入，2例奶汁吸入。以上病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：臨床無(wú)心肌損害表現(xiàn)，無(wú)左心功能不全表現(xiàn)；急性發(fā)病；X線胸片顯示雙肺呈彌漫性浸潤(rùn)影；PaO2/FiO2值＜26.6 kPa。20例患者中有17例診斷為Ⅰ型呼吸衰竭，3例診斷為Ⅱ型呼吸衰竭。

1.2 臨床癥狀

全部患者發(fā)病時(shí)間在出生后（10.2±11.6）h，均為急性起??；均表現(xiàn)為面色青紫、呼吸困難；其中12例新生兒出現(xiàn)雙肺濕啰音，8例呼吸音減低；X線檢查結(jié)果顯示心臟形態(tài)正常，心功能健全，心律整齊且無(wú)雜音；無(wú)肝腫大現(xiàn)象。

肺部X線檢查顯示：10例新生兒雙肺野大部分表現(xiàn)為密度增高，膈緣及心影不清，肋間隙無(wú)變窄現(xiàn)象，部分患兒可見(jiàn)支氣管充氣征；10例患兒雙肺透亮度降低并表現(xiàn)為彌漫性肺浸潤(rùn)影，肺紋理增粗、增多。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)療法

治療時(shí)首先在通暢患兒呼吸道的同時(shí)糾正血糖紊亂及電解質(zhì)平衡，然后肌注20 mg/kg的魯米那鈉，并以5 μg/（kg?min）的速度連續(xù)泵入多巴胺、以2.5 μg/（kg?min）的速度泵入立其丁，第三代頭孢類(lèi)抗生素作為抗感染藥物。對(duì)Ⅰ型呼吸衰竭者，先用鼻塞CPAP治療，其中14例于治療2 h后基本恢復(fù)正常狀態(tài)，于72 h后采用頭罩吸氧，治療1周后痊愈，其余3例Ⅰ型呼吸衰竭者采用上述方法治療癥狀無(wú)緩解，經(jīng)復(fù)查診斷為Ⅱ型呼吸衰竭，采用物理通氣方法進(jìn)一步治療。對(duì)于Ⅱ型呼吸衰竭者，直接采用物理通氣方法治療。

1.3.2 物理通氣方法

對(duì)20例急性呼吸窘迫綜合征新生兒主要采用物理通氣方法治療，呼吸機(jī)采用美國(guó)星牌500或950型嬰兒專用定壓呼吸機(jī)。

當(dāng)患兒出現(xiàn)呼吸困難情況加重，且用頭罩供氧也不能改善面部青紫，以及血?dú)釶aO2低于50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時(shí)即采用物理通氣法[4]。20例患兒中最早開(kāi)始使用呼吸機(jī)時(shí)間是發(fā)病后3 h，最晚時(shí)間是發(fā)病后40 h，平均使用時(shí)間于發(fā)病后（16.0±12.1）h。20例患者中經(jīng)鼻與經(jīng)口氣管插管各10例。通氣模式為同步間歇正壓通氣，氧濃度（FiO2）在通氣過(guò)程中由高到逐漸調(diào)低。具體通氣參數(shù)詳見(jiàn)表1。

表1 物理通氣法通氣參數(shù)表

通氣過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)血?dú)馇闆r，若48 h后調(diào)整至正常且能維持24 h，即可準(zhǔn)備撤機(jī)。撤機(jī)前采用SIMV或CPAP過(guò)度。拔管前2 h常規(guī)靜脈注射地塞米松2 mg，拔管后定時(shí)做氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入及翻身拍背吸痰。20例患兒物理通氣時(shí)間平均為（48.2±12.8）h。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，方差分析采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法處理，P<0.05表示為統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

20例患兒通氣后合并癥發(fā)生情況如下：其中有2例合并氣胸，4例合并肺出血，8例合并呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，4例發(fā)生上消化道出血，2例發(fā)生凝血障礙，接受進(jìn)一步住院治療，平均住院時(shí)間為（14±2）d，常規(guī)療法治療后痊愈（合并癥消失）2例，占20%，好轉(zhuǎn)3例（合并癥減輕），占30%，有效率達(dá)50%，無(wú)效（合并癥無(wú)明顯改善）5例，留院繼續(xù)接受治療；物理通氣方法治療后痊愈（合并癥消失）7例，占70%，好轉(zhuǎn)7例（合并癥減輕），占20%，有效率達(dá)90%，無(wú)效（合并癥無(wú)明顯改善）1例，留院繼續(xù)接受治療。物理通氣方法組明顯高于常規(guī)療法組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體結(jié)果見(jiàn)表2。

3 討論

足月新生兒急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）又稱為新生兒肺透明膜?。℉MD），是由非心源性的各種致病因素引起的急性、缺氧性呼吸衰竭，是導(dǎo)致新生兒死亡的主要疾病。其病理基礎(chǔ)如下：多種炎性細(xì)胞引起肺臟發(fā)生局部炎性反應(yīng)，炎性反應(yīng)失控導(dǎo)致肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞以及彌漫性肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷，從而導(dǎo)致肺微血管通透性增高，最終引起肺泡以及肺間質(zhì)發(fā)生水腫[5]。ARDS的診斷方法主要包括以下幾方面：①圍生期發(fā)生過(guò)窒息情況；②具備可引起ARDS的原發(fā)性疾病；③面色青紫且呼吸困難，并且采用一般供氧方法無(wú)改善；④PaO2/FiO2值低于200 mm Hg；⑤胸部X線檢查結(jié)果顯示為彌漫性浸潤(rùn)陰影；⑥排除其他呼吸系統(tǒng)疾病；⑦心臟功能健全。

足月新生兒急性呼吸窘迫綜合征為一種急性肺損傷疾病，導(dǎo)致其發(fā)病的主要因素有：原發(fā)性肺炎、誤吸入胃內(nèi)容物、多發(fā)性創(chuàng)傷以及敗血癥，剖宮產(chǎn)新生兒較順產(chǎn)兒患ARDS的概率大。新生兒之所以易患肺損傷疾病是由于新生兒的肺臟尚未發(fā)育完全，肺泡表面積遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于成人，同時(shí)肺部血管豐富，因此一旦發(fā)生缺氧，就會(huì)首先受到損傷。本組病例中發(fā)病原因主要以圍生期窒息為主。

足月新生兒急性呼吸窘迫綜合征主要以物理通氣方法為主，對(duì)于Ⅰ型呼吸衰竭但未伴有PaCO2升高的患兒，首選無(wú)創(chuàng)CPAP通氣治療。對(duì)于原發(fā)病及其并發(fā)癥的治療主要采取物理通氣法結(jié)合常規(guī)治療法，以控制炎性反應(yīng)并改善血管通透性，最終改善組織供氧。

本組的20例患兒經(jīng)常規(guī)方法及物理通氣法治療后，治愈率達(dá)70%，有效率為90%，療效較好。根據(jù)治療經(jīng)驗(yàn)，在采用物理通氣法時(shí)應(yīng)注意治療要及時(shí)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)新生兒窒息復(fù)蘇后呼吸仍然困難，并且采用頭罩吸氧也無(wú)明顯改善時(shí)，就應(yīng)考慮急性呼吸窘迫綜合征的可能，并進(jìn)一步做X線胸片檢查，同時(shí)準(zhǔn)備采用物理通氣法。本組的20例患兒中，有10例在發(fā)病后4 h內(nèi)就開(kāi)始用物理通氣法治療，最短使用時(shí)間僅為發(fā)病后1.5 h，從而避免了長(zhǎng)期缺氧而損害其他臟器功能。使用呼吸機(jī)進(jìn)行物理通氣時(shí)要盡量使用低壓力和低氧濃度，以免損傷肺功能。

本組的20例患者中經(jīng)物理通氣治療后均伴有不同程度的合并癥，但經(jīng)過(guò)進(jìn)一步及時(shí)治療后，痊愈率達(dá)到70%，總有效率達(dá)到90%，僅有兩例患兒仍留院繼續(xù)接受治療，未出現(xiàn)病死率。可見(jiàn)，只有對(duì)急性呼吸窘迫綜合征新生兒進(jìn)行及早診斷，才能及時(shí)治療，本組的全部患兒經(jīng)過(guò)采取及時(shí)的治療措施，急性呼吸窘迫綜合征的治療效果較好。

[1]高建慧,韓玉昆,王少華,等.足月新生ARDS1例治療與分析[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2003,18(3):157.

[2]張宇鳴.急性呼吸窘迫綜合征的機(jī)械通氣治療[J].小兒急救醫(yī)學(xué),2000,7(3):117.

[3]邱海波.機(jī)械通氣策略在急性呼吸窘迫綜合征并多臟器功能衰竭發(fā)病中的地位[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2003,18(2):87.

[4]周曉光,肖昕,農(nóng)紹漢.新牛兒機(jī)械通氣治療學(xué)[M].北京:人民生出版社,2004:547.

[5]王莉,沈書(shū)韻.高頻震蕩通氣治療新生兒呼吸衰竭[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2002,4(1):18.