宋錫欣 夏淑敏 林繼紅 張凌燕 龐亞楠

（平煤神馬建工集團安裝處醫(yī)院，河南 平頂山 467000）

自從1906年Einthoven發(fā)表第一份心房顫動心電圖以來，人類對房顫的研究歷史已逾百年。房顫是臨床實踐中最常見的心律失常，總體人群發(fā)生率0.4%～1%大約占因心律失常住院患者的1/3[1]，嚴重影響心血管病患者的生活質(zhì)量，明顯增加患者致殘率和病死率。陣發(fā)性房顫為持續(xù)事件<7 d，能夠自行終止的房顫類型；持續(xù)性房顫或永久性房顫為持續(xù)事件>7 d以上的房顫類型，無論是否自行終止[2]。一般將房顫發(fā)作超過72 h者稱為慢性房顫，慢性房顫易形成左房附壁血栓，血栓栓塞，尤其是腦栓塞是重要的致殘和致死原因[3]，因此心房顫動并不是一種良性心律失常，其存在多種重大危害，應當給予積極的治療，龍其對陣發(fā)性房顫更是這樣。為控制陣發(fā)性房顫的發(fā)作，我院2011年1月至2013年5月用美托洛爾聯(lián)合小劑量胺碘酮治療陣發(fā)性房顫患者43例，取得較好療效，臨床分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

85例陣發(fā)性房顫患者，男54例，女31例；年齡38～86（62.5±6.4）歲。病史2個月～17年（5.8±1.6年）主要病因為：冠心病34例，高血壓病22例，糖尿病19例，風濕性心臟病3例，肺心病3例，擴張型心肌病2例，不明病因2例。心功能Ⅰ～Ⅲ級。所有患者經(jīng)Holter（北京世紀今科醫(yī)療器械有限公司）和ECG證實。有以下情況者排除在外：可逆性、急性病因引起的房顫，如急性心肌梗死、急性心肌炎、急性肺疾病、重度心力衰竭、未經(jīng)治療的甲亢等；炎癥疾病和3個月內(nèi)發(fā)生的與房顫無關(guān)的腦血管病以及對有關(guān)藥物有禁忌證者。入選后隨機將患者分成觀察組43例和對照組42例。2組患者年齡、性別、既往病史、合并癥等差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

2組患者根據(jù)各人具體情況在常規(guī)給予小劑量阿斯匹林、華法林及其他心血管藥的基礎(chǔ)上均服用酒石酸美托洛爾（阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，有效期內(nèi)使用）25～50 mg，Bid。觀察組加服鹽酸胺碘酮（上海信誼藥廠有限公司生產(chǎn)，有效期內(nèi)使用，0.2/片），方法是：第1周0.2 g，Tid；有效者，第2周0.2 g，Bid；第3周0.1 g，Bid；第4周起用維持量0.1 g/d。治療時間12個月。在開始治療時嚴密觀察患者的臨床表現(xiàn)并作相應處理：患者自覺房顫發(fā)作時，立即作心電圖檢查，并記錄發(fā)作及停止時間；心率<55次/分鐘，或QT間期≥0.45 s者提前藥物減量，心率<50次/分鐘或QT間期≥0.50 s者停藥；出院后或在門診治療者，每月復診1次并詢問并記錄房顫發(fā)作時間及持續(xù)時間。轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性房顫后停止觀察。以服藥后1～6個月和7～12個月為時間段，統(tǒng)計2組患者在2個時間段內(nèi)房顫的發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間。每6個月檢查1次T3、T4、TSH、肝功、腎功及胸片。2組患者治療前和治療1年后2個時間點用GE Vivid7彩色多普勒超聲診斷儀（探頭頻率5～12 MHz）檢查LAD、LVEF。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS10.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間顯著性差異以t檢驗處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀

房顫發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間：7～12個月與1～6個月2個時間段比較對照組均有增加，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組稍有增加，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。對照組有8例（8/43=18.60%）發(fā)展為持續(xù)性房顫，觀察組有3例（3/42=7.14%）發(fā)展為持續(xù)性房顫，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 心臟結(jié)構(gòu)

觀察結(jié)束后LAD、LVEF的恢復情況：組內(nèi)比較治療前后差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），組間比較治療后差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 藥物不良反應

觀察組有5例患者出現(xiàn)惡心，腹脹等不良反應，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。1例因T3、T4、TSH異常停藥，3例患者出現(xiàn)心動過緩，心率50～59次/分且患者無癥狀，繼續(xù)服藥。所有患者用藥期間未發(fā)現(xiàn)肺毒性、視覺障礙、甲狀腺功能異常、肝功、腎功損害及心臟毒性。

3 討論

盡管非藥物治療房顫的方法取得了顯著進展，但藥物治療仍然是一線和大多數(shù)患者的主要治療方法[4]。其治療目標是盡可能將房顫轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律并予維持。對于用各種方法仍不能轉(zhuǎn)復或維持竇性心律者，則應控制心室率在合理范圍內(nèi)（安靜時60次/分左右，一般運動時70～80次/分）。并同時予以抗凝治療預防血栓[5]。美托洛爾是一種高度親脂性無內(nèi)在擬交感神經(jīng)活性的選擇性β1受體阻止劑，因具有改善循環(huán)中去甲腎上腺素和神經(jīng)激素作用為其應用提供了基礎(chǔ)。其藥理作用可能為[6]：①阻滯心臟β受體而減低心排血量；②抑制過高的交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）活性，降低血漿兒茶酚胺濃度，因而可以盡早盡快抑制和逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)。③抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)。另外尚有使β受體密度上調(diào)；保護心肌，降低心肌耗氧量；抗心律失常；減低血管內(nèi)皮細胞切變力，減少低密度脂蛋白在血管壁沉積，預防動脈粥樣硬化，減少血栓形成等作用。專家共識認為β受體阻止劑可以改善心臟功能和增加LVEY[7]。血漿半衰期為3～7 h，晨服后較好地抑制白天SNS活性又不致于造成夜間心動過緩，從小劑量開始盡可能達到靶劑量或最大耐受劑量，以安靜狀態(tài)下心室率＞50次/分作為靶劑量或最大耐受劑量[8]。對不伴心力衰竭的房顫存在快速心室率者的藥物治療，不論其是陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫，均Ⅰ類推薦口服β受體阻止劑以控制患者靜息或活動后的心率，對伴有低血壓或心室率過快需緊急治療時可應用這些藥物的靜脈制劑[9]。胺碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥，可表現(xiàn)出Ⅰ～Ⅳ類所有抗心律失常藥物的電生理作用，是目前唯一無逆頻率依賴性延長動作電位時程有效不應期的藥物[10]，藥理作用有①輕度阻滯鈉通道，但沒有Ⅰ類抗心律失常藥物所特有的促心律失常作用；②阻滯鉀通道，延長動作電位時程，但基本不誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速；③阻滯L型鈣通道，抑制早期后除極和延遲后除極；④非竟爭性阻斷α和β受體，擴張冠狀動脈，增加血流量，減少心肌氧耗，擴張外周動脈，降低外周阻力[11]。對伴心力衰竭時房顫心室率的控制2006年國際心房顫動治療指南中Ⅰ類推薦口服或靜脈使用洋地黃或胺碘酮[9]。在2010年ESC心房顫動治療指南中指出：迄今為止，胺碘酮仍然是所有抗心律失常藥物中維持竇性心律療效最好的藥物（1，A），鑒于其毒性反應，通常只在其他藥物無效或存在禁忌證時才考慮使用（1，C）。

表1 2組患者治療1～6個月和7～12個月2個時間段臨床癥狀比較

表2 觀察結(jié)束后2組治療前后LAD、LVEF比較

近年來研究表明，心房重構(gòu)和電重構(gòu)是房顫發(fā)生和持續(xù)的重要原因。房顫能引起心房肌不應期縮短，誘發(fā)房顫的進一步形成，促使房顫得以維持，此現(xiàn)象稱為“電重構(gòu)”。左房擴大可引起心房重構(gòu)，是房顫復發(fā)的危險因素。高血壓心臟病及冠心病均可引起心功能不全、心房擴大和心房重構(gòu)，促進心房顫動的復發(fā)。基于抗心律失常及控制基礎(chǔ)心臟病雙重因素考慮，本研究試用美托洛爾聯(lián)合小劑量胺碘酮治療陣發(fā)性房顫，美托洛爾和胺碘酮這兩種抗心律失常藥物同時兼有對冠心病、高血壓、心力衰竭的治療作用，對于這幾種病因引起的心房顫動應用美托洛爾和胺碘酮治療時能起到一箭雙雕即對因?qū)ΠY的兼治作用，起到更佳的療效。兩類不同的抗心律失常藥物聯(lián)合應用時，抗心律失常作用累加，而二者應用劑量減少，使不良反應發(fā)生的概率隨之減少。本研究表明二者聯(lián)用比單用美托洛爾在臨床癥狀和心臟結(jié)構(gòu)改善方面比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），沒有發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用和血栓、栓塞等并發(fā)癥，一方面表明美托洛爾聯(lián)合小劑量胺碘酮治療慢性房顫是安全有效的，另一方面可能是觀察的時間較短和選擇的病例相對較輕之故。雖然聯(lián)合治療用藥效果較好，但隨著時間的推移和患者年齡的增長，房顫的進行性發(fā)展是不可避免的，說明房顫的治療任重而道遠。

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