劉文杰 朱利偉* 郭勝飛 薛 原

（1 臨潁縣城關(guān)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普外科，河南 漯河 462600；2 漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第三附屬醫(yī)院普外科，河南 漯河 462000）

膽總管結(jié)石是臨床常見的一種良性的膽道疾病，通常發(fā)生在膽囊結(jié)石之后，發(fā)病時(shí)可直接威脅著患者生命。而膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)治療方法是膽囊切除加膽總管切開取石T管引流術(shù)，該術(shù)式成功地解決了膽道手術(shù)后的膽漏，同時(shí)為術(shù)后進(jìn)一步診治留出了通道，但不足之處是手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比較高[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善成熟，腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石正逐漸成為首要方法。整理曾收治的108例患有膽總管結(jié)石患者的臨床資料，通過回顧分析采用腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石治療效果，評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整理2009年1月至2013年5月收治的108例膽總管結(jié)石患者，兩鏡聯(lián)合組和傳統(tǒng)開腹手術(shù)組各54例。兩鏡聯(lián)合組患者中，男性24例，女性30例，年齡范圍25～72歲，平均年齡46歲。所有患者手術(shù)前均通過CT或者腹部彩超明確診斷是膽總管結(jié)石?；颊吣懣偣軣o狹窄，其直徑均＞0.5 cm，9例患者有輕微的上腹部疼痛的病史，輕度黃疸，無發(fā)熱、畏寒等癥狀，45例患者有膽管炎的病史，54例患者均無上腹部的手術(shù)史?；颊呓Y(jié)石數(shù)目為（2.4±1.3），結(jié)石大小為（1.3±0.3）cm。對(duì)照組患者中，男性25例，女性29例，年齡范圍24～70歲，平均年齡45歲。所有患者手術(shù)前均通過CT或者腹部彩超明確診斷是膽總管結(jié)石。患者膽總管無狹窄，其直徑都超過0.5 cm，11例患者有輕微的上腹部疼痛的病史，輕度黃疸，無發(fā)熱、畏寒等癥狀，43例患者有膽管炎的病史，54例患者均無上腹部的手術(shù)史。患者結(jié)石數(shù)目為（2.2±1.4），結(jié)石大小為（1.1±0.4）cm。兩組患者在年齡、性別、膽總管結(jié)石數(shù)目及大小等方面，經(jīng)t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

傳統(tǒng)手術(shù)組患者的治療方法：常規(guī)的開腹手術(shù)，切開膽總管，取出結(jié)石，實(shí)施T管引流術(shù)的操作。兩鏡聯(lián)合組患者的治療方法：患者全身麻醉，氣管內(nèi)插管，選擇常規(guī)的LC四孔法進(jìn)行腹腔鏡的膽囊切除手術(shù)，置好腹腔鏡，對(duì)患者腹腔全面探查，解剖膽囊三角確認(rèn)膽囊動(dòng)脈和膽囊管與膽總管的關(guān)系，在膽總管上游離，將膽囊常規(guī)切除。利用細(xì)針穿刺抽出膽汁的方法，確認(rèn)其膽總管的位置，在膽總管十二指腸上段擬切開處以電凝鉤電灼漿膜，以減少切開時(shí)出血，用尖刀縱行切開約1.0 cm，膽道鏡能進(jìn)入即可；膽道鏡從劍突下操作孔進(jìn)入膽總管，先檢查肝總管和左右肝管，對(duì)膽總管的壺腹部、下段重點(diǎn)探查，結(jié)合沖洗吸引法、器械取石法、膽道鏡網(wǎng)籃取石法等，爭(zhēng)取一次性取盡結(jié)石，明確無結(jié)石殘留及狹窄畸形；依據(jù)患者的膽管壁的炎癥程度以及膽總管直徑等情況，恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用T管進(jìn)行膽總管的引流，4-0可吸收線間斷縫合切口，針距和邊距均為1.5～2.0 mm。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究患者的臨床資料及數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析，采用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，組間比較用t檢驗(yàn)。若P<0.05，兩組有明顯差異，其差異性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)效果比較

兩組患者的手術(shù)均獲成功，術(shù)中未發(fā)生重要臟器損傷等，且手術(shù)后兩組患者均恢復(fù)良好，治愈出院。兩鏡聯(lián)合組患者中沒有出現(xiàn)切口感染、膽漏等并發(fā)癥，傳統(tǒng)手術(shù)組患者中有4例患者出現(xiàn)切口感染情況，1例發(fā)生膽漏。

2.2 兩組患者的治療效果比較

兩鏡聯(lián)合組患者的手術(shù)時(shí)間比傳統(tǒng)手術(shù)組的長(zhǎng)，其差異性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而兩鏡聯(lián)合組患者的失血量明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組患者，兩鏡聯(lián)合組患者的術(shù)后排氣時(shí)間要明顯比傳統(tǒng)手術(shù)組患者早，兩鏡聯(lián)合組患者的住院時(shí)間也明顯短于傳統(tǒng)手術(shù)組，術(shù)后兩鏡聯(lián)合組在72h后疼痛率、切口感染率也明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組，其差異性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩鏡聯(lián)合組患者的但兩組患者在殘石率以及膽漏發(fā)生率等方面，無明顯差異，其差異性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果見表1。

表1 兩組治療效果比較

3 討論

自1991年Jacobs等報(bào)道成功開展LC+腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)（laparoscopic common bile ductexploration，LCBDE）的經(jīng)驗(yàn)后，此術(shù)式在國(guó)內(nèi)外得到了廣泛的應(yīng)用和推廣。伴隨著我國(guó)腹腔技術(shù)及設(shè)備的不斷成熟和完善，腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合治療的方法越來越廣泛地應(yīng)用在在膽總管結(jié)石的治療中[2]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽石癥能充分體現(xiàn)微創(chuàng)、安全、可靠且術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，有報(bào)道稱肝膽管結(jié)石外科治療后殘留結(jié)石發(fā)生率高達(dá)30.36%[3]，膽道鏡的應(yīng)用既可以檢查膽總管下端狹窄情況或有無其他病變，還能進(jìn)行碎石、取石、沖洗膽泥及膽砂。此外，膽道鏡經(jīng)劍突下操作孔進(jìn)入膽管內(nèi)，可直視下零距離觀察并取出膽管內(nèi)結(jié)石，保證膽總管上下端和肝內(nèi)可視部分膽道內(nèi)結(jié)石取凈，避免術(shù)中取石鉗的盲目性，提高取石效率，減少了住院時(shí)間，降低了創(chuàng)傷。腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)既秉承了傳統(tǒng)膽管切開取石直觀簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，又具備腔鏡微創(chuàng)的明顯優(yōu)勢(shì)。雖然傳統(tǒng)開腹膽總管切開取結(jié)石手術(shù)能充分運(yùn)用觸覺的功能的優(yōu)勢(shì)，但其非直視下取石，容易造成結(jié)石的殘留，很多患者需要二次入院，再次手術(shù)，造成身體、精神上的創(chuàng)傷，也帶來了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

通過本組研究，采用腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合治療的方法與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比較，雖然手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但是患者切口感染率較低、住院時(shí)間短、術(shù)后排氣時(shí)間早及失血量較低，具有安全、痛苦輕、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、結(jié)石易取盡、并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，而且盡量保留患者膽道系統(tǒng)的完整性和術(shù)后正常生理功能，充分體現(xiàn)了內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的優(yōu)越性?？傊灰獘故煺莆崭骨荤R及膽道鏡操作技能，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，實(shí)施兩鏡聯(lián)合手術(shù)方式，是一種安全、可行、有效、理想的治療膽總管結(jié)石的首選術(shù)式。

[1]馬明.腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石臨床應(yīng)用探討[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(2):132-133.

[2]王建,趙振春,王陸本,等.腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石與開腹膽總管切開取石的療效對(duì)比[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2013,36(11):45-47.

[3]黃志強(qiáng).手術(shù)后膽管殘石的過去、現(xiàn)狀和對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2000,20(9) : 515-517.