陳偉雄

（惠州市惠陽區(qū)人民醫(yī)院，廣東 惠州 516211）

在臨床主動(dòng)脈的急性疾病中，ASAAD（急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層）是最為常見而危險(xiǎn)的一種，其具有起病急、病死率高的特點(diǎn)[1]。急性A型主動(dòng)脈夾層患者在48 h內(nèi)，每小時(shí)的自然病死率高達(dá)1%～3%，其中10%以下的患者僅能生存1年。隨著近年來醫(yī)學(xué)界對急性A型主動(dòng)脈夾層認(rèn)識(shí)的不斷深入，醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，其病死率有一定程度的降低[2]。怎樣把握最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，有效提高急診外科手術(shù)治療ASAAD的搶救成功率，是當(dāng)前急診科醫(yī)務(wù)人員亟待解決的一大難題。筆者就我院對ASAAD患者實(shí)施的急診外科手術(shù)治療進(jìn)行了回顧性總結(jié)，以探討出ASAAD急診手術(shù)治療的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)、方法、術(shù)式選擇和術(shù)后的處理?，F(xiàn)進(jìn)行如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院在2007年12月至2013年1月收治的32例急性A型主動(dòng)脈夾層患者的隨訪結(jié)果、臨床資料進(jìn)行回顧性分析。本組病例中，男23例，女9例，年齡在25～66歲，平均年齡為（42.1±5.3）歲?；颊呔鶠橥话l(fā)性劇烈胸痛，且為沿動(dòng)脈走行的放射性疼痛。發(fā)病時(shí)間在4.9～50.3 h，平均（29.3±9.3）h。其中，先天性主動(dòng)脈二瓣化畸形8例，合并馬方綜合征7例，伴低血壓休克4例。所有患者經(jīng)UCG（超聲心動(dòng)圖）、MRI（磁共振成像）或螺旋CT檢查，確診為急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層。經(jīng)檢查，32例患者中，心包積液1例、合并中重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全15例、左側(cè)胸腔積液3例、急性心肌缺血18例，縱膈增寬17例。

1.2 方法

ASAAD急診外科手術(shù)治療原理為：主要是切除主動(dòng)脈中的內(nèi)膜易破裂、撕裂部分，對剝離內(nèi)膜進(jìn)行修復(fù)，然后移植人工血管置換或者成形，并建立起主動(dòng)脈管道，同時(shí)在這一過程中對心肌缺血、心瓣膜病變進(jìn)行處理。

手術(shù)步驟：①對所有患者進(jìn)行全身麻醉，并均行低溫體外循環(huán)手術(shù)。顯露患者的右側(cè)腋動(dòng)脈（或一側(cè)股動(dòng)脈），準(zhǔn)備好帶針縫合線（荷包線）。②開胸，經(jīng)探查后行主動(dòng)脈右心房（主動(dòng)脈上下腔靜脈）插管轉(zhuǎn)流16例、股動(dòng)脈右心房插管轉(zhuǎn)流20例。③根據(jù)內(nèi)膜破口位置、病變范圍來判定是否需要行SCP（選擇性腦灌注）/RCP（逆行腦灌注）及深低溫停循環(huán)。如果內(nèi)膜破口在升主動(dòng)脈上，且胸降主動(dòng)脈近心端和弓部沒有破口，就行中、低溫體外循環(huán)手術(shù)。本組病例中，行單純升主動(dòng)脈置換術(shù)6例，行主動(dòng)脈瓣成形及升主動(dòng)脈置換術(shù)3例，行Cabrol術(shù)2例，行Bentall術(shù)10例，行Wheat術(shù)1例；如果弓部有內(nèi)膜破口，就選擇象鼻手術(shù)、全弓置換或右半弓置換手術(shù)。本組病例中，行升主動(dòng)脈置換及全弓置換3例、升主動(dòng)脈置換及右半弓置換6例，遠(yuǎn)端主動(dòng)脈在深低溫停循環(huán)開放狀態(tài)下完成吻合；如果胸降主動(dòng)脈近心端存在破口，且逆撕裂牽連升主動(dòng)脈、弓部，需要在腦保護(hù)、深低溫停循環(huán)下行全弓置換術(shù)，在必要情況下，還需行胸降主動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)。在本組病例中，行全弓置換及胸降主動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)1例。④夾層處理均采用傳統(tǒng)的“三明治”法，最后將升主動(dòng)脈與人工血管近端做端端吻合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，相關(guān)數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組病例中，行體外循環(huán)手術(shù)25例、行深低溫停循環(huán)術(shù)7例，CPB時(shí)間為（105.3±30.2）min、心肌阻斷時(shí)間為（79.3±40.6）min、腦灌注時(shí)間為（14.9±6.3）min、停循環(huán)時(shí)間為（27.6±8.1）min?；颊叩男g(shù)后情況，見表1，除死亡病例以外，其他患者在經(jīng)處理后，均痊愈出院。術(shù)后隨訪時(shí)間為3～65個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為（24.1±9.3）個(gè)月，其中死亡2例：行Bentall術(shù)的1例患者在術(shù)后12個(gè)月發(fā)生心內(nèi)膜炎伴腦出血死亡，行升主動(dòng)脈置換及全弓置換術(shù)的1例患者在術(shù)后24個(gè)月死亡。經(jīng)PTC檢查，9例患者的殘余假腔已閉合，18例患者無明顯假腔。

表1 患者術(shù)后情況

3 討論

ASAAD的急診外科治療是以挽救患者生命為首要原則，消除或減輕臨床癥狀，預(yù)防治療并發(fā)癥，對主動(dòng)脈夾層進(jìn)行消除，對主動(dòng)脈弓部和根部進(jìn)行處理，盡量避免再次進(jìn)行手術(shù)。ASAAD的急診治療，手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)術(shù)式的正確選擇，術(shù)后的正確處理都是提高治療效果的關(guān)鍵因素。

①手術(shù)時(shí)機(jī)：ASAAD的病情兇險(xiǎn)且預(yù)后不良，它在起病的48 h內(nèi)的病死率可達(dá)50%，14 d內(nèi)的病死率可達(dá)90%。所以患者一旦確診，就必須立即進(jìn)行應(yīng)急手術(shù)治療，特別是并發(fā)癥患者，要馬上進(jìn)行急診手術(shù)治療[3]。盡早進(jìn)行手術(shù)治療，是降低患者病死率的關(guān)鍵，在術(shù)前，要對患者血壓進(jìn)行控制，并盡可能地簡化檢查，其中增強(qiáng)CT是首選檢查。②手術(shù)術(shù)式：針對沒有累及主動(dòng)脈弓部的患者，行中低溫體外循環(huán)手術(shù)；針對累及弓部的患者，行股動(dòng)脈及右心房插管，并在深低溫停循環(huán)下行主動(dòng)脈弓部術(shù)。對于馬方綜合征并發(fā)主動(dòng)脈夾層患者，若主動(dòng)脈瓣基本正常的中、輕度反流，要盡量保留，對主動(dòng)脈瓣交界進(jìn)行懸吊復(fù)位，輕度擴(kuò)大瓣環(huán)后，行瓣環(huán)環(huán)縮，再行瓣交界懸吊復(fù)位術(shù)；如果不能修復(fù)，就行人工瓣膜置換術(shù)[4]。針對主動(dòng)脈根部瘤、典型馬方綜合征A型主動(dòng)脈夾層患者，要行主動(dòng)脈根部置換術(shù)[5]。對于主動(dòng)脈竇部正常的ASAAD患者，手術(shù)較為簡單，無需行主動(dòng)脈竇部置換術(shù)，且預(yù)后良好；對于輕度累及主動(dòng)脈竇部者，手術(shù)較為復(fù)雜，要行David術(shù)（保留自身主動(dòng)脈瓣根部置換術(shù)）及主動(dòng)脈竇部成形術(shù)，圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)較大，按照冠狀動(dòng)脈開口移植方式，可選擇Wheat、Cabrol、Bentall等手術(shù)；對于重度累及主動(dòng)脈竇部者，僅需行Bentall手術(shù)，手術(shù)簡單且預(yù)后良好，但術(shù)后要終身抗凝[6]。

[1]陳良萬,盧琳,戴小幅,等.升主動(dòng)脈替換聯(lián)合三分支支架血管術(shù)中置入治療急性A型主動(dòng)脈夾層[J].中華胸心血管外科雜志,2011,27(6):334-337.

[2]楊兆華,王春生,洪濤,等.急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層弓部病變處理決策[J].中華胸心血管外科雜志,2011,27(6):322-326.

[3]朱俊明,李炳,梁岳培,等.妊娠合并急性A型主動(dòng)脈夾層的外科治療[J].中華胸心血管外科雜志,2012,28(6):336-339.

[4]韋高翔,卿暢明,劉永明,等.急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層的外科治療[J].山東醫(yī)藥,2012,52(44):72-73.

[5]陳鑫,黃福華,徐明,等.孫氏手術(shù)治療急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層[J].中華胸心血管外科雜志,2012,28(6):333-335.

[6]胡小平,王志維,夏軍,等.支架象鼻開窗簡化急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)方式[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92(22):1532-1535.