房莉杰

近年來，中國醫(yī)患矛盾突出，暴力傷醫(yī)事件促使醫(yī)生群體集體發(fā)聲，甚至有人認為醫(yī)患沖突正在演變?yōu)閮蓚€群體之間的“戰(zhàn)爭”。在我國，對醫(yī)生的不滿出現(xiàn)在20世紀90年代下半期，醫(yī)生的逐利化傾向為大眾所詬病。隨著對醫(yī)生不滿情緒的增加，正面的醫(yī)患沖突開始出現(xiàn)，而在2005年前后，這種沖突升級為頻繁出現(xiàn)的“醫(yī)鬧”，近年來甚至出現(xiàn)非理性的暴力傷醫(yī)事件。針對醫(yī)患沖突，比較主流的觀點主要有兩種：一是改革醫(yī)療衛(wèi)生體制，從根本上杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”和不恰當?shù)尼t(yī)療行為；二是依法嚴懲暴力傷醫(yī)者，以儆效尤。但即使上述兩點都完全做到，是否就能重建患者對醫(yī)生的信任？是否就能防止患者非理性行為的發(fā)生？答案仍是不確定的。因此，有必要對醫(yī)患雙方的行為和動機進行更深入的分析。

醫(yī)生行為缺乏內(nèi)部有效監(jiān)管

毋庸置疑，目前我國醫(yī)患沖突的起源是醫(yī)生行為的失范。具體而言是20世紀90年代中期以來，醫(yī)生群體出現(xiàn)日益嚴重的逐利化傾向。因此，很多人提出鑒于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，應(yīng)取消對醫(yī)生的激勵。不過這種觀點遭到駁斥，理由是醫(yī)療服務(wù)也是比較個性化、高風險的服務(wù)，如果沒有任何激勵，很難鼓勵醫(yī)生提高服務(wù)質(zhì)量，更會產(chǎn)生推諉病人的現(xiàn)象，這對患者更不利。因此，任何國家，即便是實施全公立國家醫(yī)療體系的英國，都引入了一定的競爭和激勵，以促使醫(yī)生提高服務(wù)質(zhì)量。然而，任何激勵手段都會使醫(yī)生產(chǎn)生相應(yīng)的過度醫(yī)療的動機，在這種情況下，對醫(yī)生的監(jiān)管就顯得異常重要。

在一個高度專業(yè)化的社會，信息不對稱是經(jīng)常發(fā)生的，尤其是對醫(yī)生這種專業(yè)化水平非常高的職業(yè)，普通民眾缺乏監(jiān)管的專業(yè)能力，只能依賴兩種專業(yè)手段：一是外部監(jiān)管，主要是通過政府和醫(yī)療保險機構(gòu)對醫(yī)生的行為進行約束。一般而言，某種職業(yè)的專業(yè)含量越高，對其外部監(jiān)管的成本也就越高，醫(yī)生職業(yè)自然也不例外。二是內(nèi)部監(jiān)管，即通過醫(yī)生的職業(yè)團體進行自我約束。一方面，醫(yī)生團體的成員都是由醫(yī)生組成，其專業(yè)性具有絕對優(yōu)勢；另一方面，醫(yī)生團體也更有動力約束其成員的行為，從而保障群體大部分成員的利益。因此，這種內(nèi)部監(jiān)管的動力和能力更強，監(jiān)管的有效性也更高。此外，由于醫(yī)生團體的存在價值是維護醫(yī)生群體的共同利益，因此醫(yī)生們也有意愿跟其簽訂“契約”并遵守其規(guī)定。在這方面，“美國醫(yī)師協(xié)會”的例子當屬典型，它是影響美國衛(wèi)生政策的一支重要力量，在為醫(yī)生爭取利益的同時，對規(guī)范醫(yī)生行為也起到了很大作用。

在我國，20世紀90年代中期以來的醫(yī)療服務(wù)商品化，使得市場激勵成為醫(yī)生行為的主要動力。但與此同時，政府監(jiān)管卻有所欠缺。此外，也一直沒有形成真正的職業(yè)自治性質(zhì)的醫(yī)生協(xié)會，即醫(yī)生是“原子化”的個體，不被職業(yè)團體保護，同時也不受職業(yè)規(guī)范約束。這種情況刺激了部分醫(yī)生通過自己的力量盡可能多地賺取利潤，即使其行為違背了職業(yè)道德。

缺乏專業(yè)的患者組織和社工組織給患者提供幫助

很多醫(yī)生認為，患者之所以對醫(yī)生不滿，是因為他們對醫(yī)生和醫(yī)療技術(shù)的期望值過高。而這背后隱含的是普通大眾醫(yī)學專業(yè)知識的缺乏。醫(yī)生和患者之間存在著巨大的專業(yè)差距，從這個角度說，患者毫無疑問是弱勢者；加上處于患病狀態(tài)，患者及其家屬更會感到無助，因此迫切希望在心理上找到依賴。

這種依賴可以從兩方面獲得：一方面是醫(yī)生，尤其是家庭醫(yī)生。其中，家庭醫(yī)生通過與簽約家庭長期互動建立信任，了解患者長期的情況，幫助其選擇治療方案，是患者家庭最核心的專業(yè)支持者，同時也是心理支持者。另一方面是患者團體和社工組織，有相似病情的患者在社工的組織下互相分享經(jīng)驗、互相支持，同時也可以作為患者利益的保護者。

在我國，患者也是“原子化”的個體，國內(nèi)基本上沒有相應(yīng)的患者組織和社工組織給患者提供幫助，因此患者只能將全部希望寄托于醫(yī)生。然而，由于我國既沒有家庭醫(yī)生制度，基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量又不高，加之優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源集中于大醫(yī)院，因此大醫(yī)院人滿為患，一號（一床）難求。即使掛到號或住進醫(yī)院的患者，也往往因為醫(yī)生工作量過大而得不到更“溫情”的服務(wù)。在這種情況下，患者和家屬自然處于孤立無援的狀態(tài)。正因為沒有患者團體和社工組織的介入，目前醫(yī)療行為基本上都是在醫(yī)患個體之間進行，醫(yī)護人員成了醫(yī)患矛盾的集中點，也是患者不滿的集中發(fā)泄點。因此，無論是以群體性的“醫(yī)鬧”對抗醫(yī)院，還是不滿情緒積聚為非理性行為，都是難以避免的。

綜上，要防止“醫(yī)鬧”和暴力傷醫(yī)，從患者的角度，就要改變患者和家屬的非理性狀態(tài)，給他們提供表達不滿的正規(guī)有效的渠道，并引導他們形成對醫(yī)療服務(wù)的合理預(yù)期。更進一步，就是要給他們更多的外部支持。

醫(yī)患雙方各自的組織化有助于緩解醫(yī)患沖突

在解決醫(yī)患糾紛的途徑上，通過醫(yī)療改革理順醫(yī)護人員的薪酬體系，以及加強對醫(yī)護人員的外部監(jiān)管已成為共識。但是，對醫(yī)患沖突的理解和解決不應(yīng)只局限于醫(yī)療領(lǐng)域，這同時也是一個社會治理問題。從社會成員角度看，個人既缺乏歸屬，也缺乏約束，對醫(yī)生和其他職業(yè)群體來說也不例外；從社會關(guān)系的角度看，醫(yī)生與患者之間無法形成長期穩(wěn)定的互動關(guān)系，永遠存在陌生人之間的緊張感；從整個社會的角度看，社會缺乏載體，導致管理成本高且效率低下，既無法控制醫(yī)生的行為，也無法解決患者的非理性問題。

因此，醫(yī)患雙方各自的組織化以及建立長期穩(wěn)定的醫(yī)患互動關(guān)系才是解決問題的根本。一方面是從組織化的角度改變“原子化”狀態(tài)，通過醫(yī)患雙方的各自組織化，使他們成為自我管理的主體，包括醫(yī)患之間的溝通以及醫(yī)患矛盾的解決等都可以通過組織的渠道解決，政府的管理也可從面對個人轉(zhuǎn)向面對兩類組織；另一方面是從社會關(guān)系的角度改變“原子化”狀態(tài)，在初級衛(wèi)生保健領(lǐng)域，將抽象的“醫(yī)患”陌生人關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)榧彝メt(yī)生與簽約家庭的熟人關(guān)系，從而在長期互動中形成醫(yī)患信任。

具體而言，一是建立真正具有行業(yè)自治意義的醫(yī)生職業(yè)團體，保護醫(yī)生的利益，同時也規(guī)范醫(yī)生的行為；二是鼓勵患者組織和醫(yī)務(wù)社工組織的發(fā)展，保護患者的利益，同時也給患者和家屬提供心理支持；三是建立家庭醫(yī)生制度，使家庭醫(yī)生與患者之間形成長期的良性互動關(guān)系，變抽象的醫(yī)患關(guān)系為具體的熟人關(guān)系，并以此重建醫(yī)患信任。

事實上，醫(yī)患關(guān)系只是現(xiàn)代社會各種社會關(guān)系中的一種，其解釋邏輯亦可以應(yīng)用到其他的社會關(guān)系中。而中國社會目前存在的整體信任水平的下降、職業(yè)道德的缺失、各種非理性暴力行為的出現(xiàn)以及各種服務(wù)和產(chǎn)品的安全質(zhì)量等問題，也都可以從上述社會“原子化”的角度進行理解。因此，在創(chuàng)新社會治理的背景下，社會的“組織化”是一個核心內(nèi)容，也是解決中國目前很多問題的重要途徑。

（作者系中國社會科學院社會學研究所社會政策室副研究員）endprint