湯興華

三峽大學第一臨床醫(yī)學院（宜昌市中心人民醫(yī)院） 宜昌 4430003

重型顱腦損傷（severe head injury，SHI）是臨床常見神經(jīng)外科疾病之一，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、預后差等特點，盡管現(xiàn)代醫(yī)療技術不斷發(fā)展進步，SHI仍是當今神經(jīng)外科診治難點［1］。目前，臨床治療SHI的主要目的是降低病死率、改善預后、提高生活及生存質(zhì)量，而快速、及時控制顱內(nèi)壓是治療SHI的關鍵［2-3］?，F(xiàn)將我院應用改良大骨瓣開顱減壓術治療SHI的價值總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010-06—2013-06于我院診治的重型顱腦損傷患者156例，男88例，女68例；年齡18～62歲，平均（35.04±3.91）歲；其中車禍傷77例（49.36%），墜落傷43例（27.56%），跌倒傷27例（17.31%），其他8 例（5.13%）；傷后至入院時間（3.01±1.34）h；其中閉合性SHI 132例（84.62%），開放性顱腦損傷24例（15.38%）。CT檢查示所有患者均一側額顳頂部腦挫裂傷，其中伴硬膜下血腫56例（35.90%），腦 內(nèi) 血 腫 49 例 （31.41%），混 合 血 腫 27 例（17.31%），單純腦挫裂傷24例（15.38%）；格拉斯哥昏迷（GCS）評分3～8分，單側瞳孔散大91例（58.33%），雙側瞳孔散大65例（41.67%）。按手術方法分為對照組（85例）和觀察組（71例），對照組患者行常規(guī)大骨瓣開顱減壓術，觀察組患者行改良大骨瓣開顱減壓術。2組患者一般資料（如年齡、性別、病程、損傷類型、GCS評分等）差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 入選標準 符合我國SHI診斷標準，無其他部位嚴重合并傷；單側或雙側瞳孔散大；排除原發(fā)性腦干損傷、失血性休克、呼吸衰竭、心力衰竭等嚴重合并傷；GCS評分3～8分；既往無腦腫瘤及高血壓等；無嚴重心、肝、腎、肺等嚴重疾??；無血液、神經(jīng)、免疫等系統(tǒng)疾病。

1.3 方法 對照組行常規(guī)大骨瓣開顱減壓術。觀察組患者取仰臥位（可據(jù)需要側轉），頭高腳低位（15°），切口起自顴弓耳廓前1cm處，從上方繞過耳廓后沿發(fā)際邊緣向后下延伸至乳突上緣，而后經(jīng)釘結節(jié)弧形沿中線旁2cm向上延伸至前額部中線發(fā)際緣，根據(jù)患者病情可向四周酌情移動。依次切開頭皮，分離皮瓣、肌肉瓣。然后鉆孔并鋸開大骨瓣、咬除蝶骨嵴外側，并擴大骨窗（至顴弓下緣或前顱底）使之覆蓋挫裂腦組織及出血處（可據(jù)病情調(diào)整位置及大?。Ｑ氐轻諏⒂材ぐ朐滦吻虚_，向骨窗邊緣將硬膜放射狀切開，清除損傷腦組織及血腫（必要時可切除額極或顳極）充分減壓，充分止血、沖洗，然后將硬膜-顳肌減張縫合或人工腦膜減張縫合。根據(jù)術中所見選擇完全去大骨瓣或部分去骨瓣外減張，后者主要咬除顳上線以下骨瓣部分，將剩余骨瓣行顳肌下減壓術（可固定亦可漂浮），必要時可行顳肌筋膜行“T”、“土”、“井”形切開以便顳肌充分外展，并盡量縫合顳肌筋膜上緣-殘余骨瓣顳上線骨緣。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0進行數(shù)據(jù)處理、分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 預后 156例SHI患者術后6個月行GOS評分，觀察組GOS評分（3.98±1.57）明顯高于對照組（2.54±1.08），且觀察組患者預后良好率、中殘率明顯高于對照組，而重殘率、植物生存率及病死率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組預后情況比較 ［n（%）］

2.2 并發(fā)癥 觀察組患者術后急性腦膨出、腦積水、外傷性癲癇、切口感染、遲發(fā)型血腫及二次手術發(fā)生率均明顯低于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率18.31%（13／71）明顯低于對照組的45.88%（39／85），差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n（%）］

3 討論

SHI是臨床上各種外傷中最嚴重類型之一，致殘率及病死率高是臨床治療的難點及重點［4］。SHI患者顱內(nèi)會發(fā)生一系列變化，如腦遞質(zhì)產(chǎn)生、分泌抑制，進而引起腦組織代謝異常、腦水腫、腦血流異常，甚至會直接破壞神經(jīng)元，腦組織內(nèi)酸堿平衡及氧代謝異常從而產(chǎn)生化學損傷等，其中顱內(nèi)壓持續(xù)升高最為嚴重，可使患者出現(xiàn)神經(jīng)、血管、腦組織壓迫癥狀，危及患者生命［5］。如何快速清除血腫、降低顱內(nèi)壓是降低SHI致殘率及病死率、改善患者預后及轉歸的關鍵。

目前，常規(guī)大骨瓣開顱減壓術是臨床治療SHI常用的有效術式。隨著該術式的不斷應用，其潛在的不利因素逐漸引起神經(jīng)外科醫(yī)師的注意，胡偉鵬等［6］研究指出，常規(guī)標準大骨瓣開顱減壓術后并發(fā)癥發(fā)生率高達75.38%。但目前關于該術式是否值得進一步推廣應用尚存較多爭議［7-8］。鑒于此，本文在常規(guī)大骨瓣開顱減壓術基礎上進行改良，以求能夠獲得更好的治療效果。本研究中觀察組患者術后預后良好率、中殘率明顯高于對照組，而重殘率、植物生存率及病死率均明顯低于對照組（P＜0.05），說明改良大骨瓣開顱減壓術可改善患者預后，降低SHI病死率，對于提高患者生活質(zhì)量及生存質(zhì)量具有重要意義；同時，觀察組患者術后急性腦膨出、腦積水、外傷性癲癇、切口感染、遲發(fā)型血腫及二次手術發(fā)生率均明顯低于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），說明改良大骨瓣開顱減壓術能夠在保證治療效果基礎上，有效減少術后腦積水、腦膨出、癲癇等并發(fā)癥的發(fā)生，在臨床治療方法選擇中具有重要意義。

常規(guī)大骨瓣開顱減壓術在治療SHI時存在一個不可避免的矛盾［6］，為保證手術療效需盡可能擴大骨窗及有效外減壓，然而為降低術后并發(fā)癥發(fā)生率及保留頭顱完整性需要盡可能縮小骨瓣。而改良大骨瓣開顱減壓術相對靈活，可根據(jù)患者病情選擇骨瓣位置及范圍、骨瓣去除范圍，在保證術野暴露充分的前提下最大可能保留頭部完整性，更重要的是此術式骨窗位置低，可減少額顳葉、血管嵌頓及腦干、顱底大動、靜脈壓迫，同時盡可能保留功能區(qū)骨瓣，減少術后并發(fā)癥。然而，在應用改良大骨瓣開顱減壓術時，對術者掌握患者病情程度、骨瓣位置及范圍判斷能力要求較高，手術時術者應注意結合患者臨床癥狀及術中情況靈活變通，以獲得最佳治療效果。

［1］ 江基堯，朱誠，羅其中 .顱腦刨傷臨床救治指南［M］.上海：第二軍醫(yī)大學出版社，2002：27-38.

［2］ 楊小鋒，詹仁雅 .重視重型顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減聯(lián)術后并發(fā)癥的預防和處理［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（5）：390-393.

［3］ 官衛(wèi)，施益民，周建軍，等 .改良外傷大骨瓣開顱減壓術治療特重型顱腦對沖傷［J］.2009，25（8）：733-734.

［4］ 王國鋒，金清東，周金東，等 .改良大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的臨床分析［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2009，8（10）：1 050-1 052.

［5］ 尹宏，呂加希，陳慶春 .標準外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣開顱術對重型顱腦損傷療效對比［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（19）：51-52.

［6］ 胡偉鵬，黃天造，高宏志，等 .改良大骨瓣開顱個體化外減壓術治療重型顱腦損傷伴急性硬膜下血腫［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（10）：873-877.

［7］ 丁建魁，吳喜，額布，等 .大骨瓣開顱治療急性腦挫裂傷伴硬膜下血腫的體會（附64例報告）［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2010，26（3）：280.

［8］ 劉仍利，楊公利，孟凡鵬，等 .改良去大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷64例［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2012，28（8）：691-692.