孫喜靈 鄭秋生 王振華 李 靖 張啟明 姜偉煒

(1濱州醫(yī)學(xué)院(煙臺(tái)校區(qū))，山東省中醫(yī)心脾基礎(chǔ)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，煙臺(tái)，264003;2山東省中醫(yī)證候研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，煙臺(tái)，264003;3煙臺(tái)大學(xué)生命科學(xué)院，煙臺(tái)，264003;4北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門醫(yī)院，北京，100700;5中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京，100700;6煙臺(tái)市中醫(yī)醫(yī)院消化科，煙臺(tái)，264000)

人體疾病的種類有限，人體證候的數(shù)量也有限，因此同一人體在同一時(shí)期或時(shí)間內(nèi)可能患有疾病的種類與存在證候的數(shù)量也是有限的。但是，這種有限的數(shù)量有沒有規(guī)律性和極限性，是一個(gè)非常值得進(jìn)行深入研究的課題，其與中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)體系建立密切關(guān)聯(lián)。中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)體系的建立與證候結(jié)構(gòu)［1］、理法方藥精準(zhǔn)對(duì)應(yīng)方法［2］和辨證論治評(píng)價(jià)體系等關(guān)鍵科學(xué)問題的解決緊密相關(guān)，除此之外，還與中醫(yī)理論體系內(nèi)含的診療原型密不可分，即揭示清楚人體個(gè)體承載疾病與證候數(shù)量的極限和內(nèi)在規(guī)律性，還原出中醫(yī)診療原型系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)，是中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)體系框架建立的基礎(chǔ)。本研究基于以上思路，通過臨床臟腑證候群的豐富數(shù)據(jù)，提出中醫(yī)診療原型系統(tǒng)及其基本結(jié)構(gòu)的觀點(diǎn)，具體從臟腑證候群數(shù)據(jù)分析、“五臟系同病”觀點(diǎn)的提出及含義、理論依據(jù)等幾個(gè)方面來論述。

1 臨床客觀存在的臟腑復(fù)雜證候群帶來的問題

目前，中醫(yī)臨床中試圖用一兩個(gè)證型，來概指說明患者的病情或病機(jī)的變化，已成了普遍接受的思維習(xí)慣。但是，相關(guān)臨床病例的數(shù)據(jù)分析結(jié)果表明，患者個(gè)體的證候分型個(gè)數(shù)最多達(dá)到14個(gè)，存在3個(gè)及以上證候分型的患者占了96%以上，證候分型存在一二個(gè)的病例數(shù)占了不足4%;而其中患者的證型個(gè)數(shù)在3至10之間占了近94%，存在4至8證型分型的患者626例占了近72%。這些臟腑證候數(shù)據(jù)的結(jié)果表明，臨床中的所有病例普遍用一二個(gè)證候分型來完成辨證的方法，與客觀存在的證候?qū)嶋H有很大的差異，這種差異就是對(duì)證候群在認(rèn)知上的缺陷，帶來與客觀證候不相符合結(jié)果，降低了辨證的準(zhǔn)確性，其根本原因是辨證的過程偏離了整體觀念的基本要求，以不完整或局部的四診資料信息來完成的辨證分型代替了實(shí)際已存在的完整辨證分型，用片面的論治方法處方用藥來治療患者個(gè)體的客觀病證，自然是療效不高，所帶來的不良反應(yīng)是嚴(yán)重阻礙了證候理論的研究、應(yīng)用和發(fā)展［3］。

如果把存在3個(gè)或3個(gè)以上證候稱為證候群，那么在證候有限的空間模型中，確實(shí)存在著許多復(fù)雜的證候群。復(fù)雜的證候群往往會(huì)在許多患者，尤其是病證多而復(fù)雜的患者身上存在。單個(gè)證候的癥狀構(gòu)成可能是簡單的，但在從癥狀群中對(duì)每個(gè)證候都辨晰清楚之前，客觀存在于癥狀群中的證候群確實(shí)是復(fù)雜的。

研究過程中，臨床資料中分析出來的這些數(shù)據(jù)，又帶來了一系列問題，臟腑復(fù)雜證候群是客觀實(shí)在的，但是證候群的復(fù)雜性到底會(huì)有多復(fù)雜，即證候群中單一證型在個(gè)體上出現(xiàn)的有限數(shù)量的最大數(shù)是多少，證候群在群體上出現(xiàn)有沒有規(guī)律性，證候群的群體分布規(guī)律是否能映射出中醫(yī)理論診療系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，等等。對(duì)這些問題的探討和回答，仍然需要從臨床數(shù)據(jù)中去分析，從中醫(yī)理論體系的固有規(guī)律中去挖掘，臨床數(shù)據(jù)始終是中醫(yī)理法方藥知識(shí)創(chuàng)新的源泉［4－5］。

2 臟腑證候群映射出的病機(jī)演變過程的趨向與終點(diǎn)

中醫(yī)臨床中出現(xiàn)的復(fù)雜證候群問題，對(duì)其內(nèi)在規(guī)律的解釋，一是要基于中醫(yī)病因病機(jī)的理論，二是要基于中醫(yī)臟腑功能相關(guān)聯(lián)的理論。因?yàn)?，證候以及證候群的產(chǎn)生，是病機(jī)演變的反映;而病機(jī)的演變，是在臟腑相關(guān)聯(lián)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的。

臨床案例數(shù)據(jù)的收集過程中，按照整體觀念的原則，全面而完整的收集每一個(gè)患者詳細(xì)的四診信息，進(jìn)行臟腑和氣血陰陽分類后，再進(jìn)行辨證分析。如此，從2007年1月至2012年12月期間煙臺(tái)長恩醫(yī)院積累的近2萬份完整臨床案例資料中，隨機(jī)抽取6 975份案例，進(jìn)行臟腑證候的數(shù)據(jù)分析。

圖1 單一五臟證候分布圖

通過對(duì)臨床案例臟腑證候數(shù)據(jù)的分析結(jié)果表明，五臟證候的分布規(guī)律，明顯的呈現(xiàn)出了中醫(yī)臟腑理論的特征，即五臟系的有機(jī)整體性。首先，單一五臟的證候分布規(guī)律如下:心臟的證候出現(xiàn)5 512例，肝臟的證候出現(xiàn)4 248例，脾臟的證候出現(xiàn)6 771例，肺臟的證候出現(xiàn)4 290例，腎臟的證候出現(xiàn)5 340例。具體見圖1。

進(jìn)一步的數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，五臟兩兩同時(shí)出現(xiàn)證候的有893例、三三同時(shí)出現(xiàn)證候的有1 339例、四四同時(shí)出現(xiàn)證候的有1 730例，五臟同時(shí)出現(xiàn)證候的有2 612例。具體見圖2。

圖2 五臟相關(guān)發(fā)病趨向

如果按臟系來分析證候的數(shù)據(jù)，心系(心與小腸)出現(xiàn)的證候5 513例、肺系(肺與大腸)出現(xiàn)的證候5 171例、肝系(肝與膽)出現(xiàn)的證候4 264例、脾系(脾與胃)出現(xiàn)的證候6 916例和腎系(腎與膀胱)出現(xiàn)的證候5 666例。具體見圖3。

圖3 單一臟系證候分布圖

圖4 五臟系相關(guān)發(fā)病趨向圖表

進(jìn)而，單一臟系出現(xiàn)證候的226例，五臟系兩兩同時(shí)出現(xiàn)證候的有635例、三三同時(shí)出現(xiàn)證候的有1 259例、四四同時(shí)出現(xiàn)證候的有1 998例，五臟系同時(shí)出現(xiàn)證候的有2853例。具體見圖4。

從以上數(shù)據(jù)的分析可以看出，“多個(gè)臟系同時(shí)發(fā)病”是臨床中普遍存在的規(guī)律，而“五臟系同時(shí)發(fā)病”是結(jié)局。也就是說，“五臟系同病”是中醫(yī)臨床病機(jī)演變過程中的趨向與終點(diǎn)，反映出的是中醫(yī)診療原型系統(tǒng)及其基本結(jié)構(gòu)。

3 中醫(yī)診療原型系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)

中醫(yī)臟腑理論體系自身內(nèi)在的基本規(guī)律，決定了中醫(yī)對(duì)人體發(fā)病規(guī)律認(rèn)識(shí)的特點(diǎn)，其中整體觀念是尤為重要的。而整體觀念，則是從中醫(yī)對(duì)人體的臟腑功能、病機(jī)變化、診療方法以及處方用藥體現(xiàn)出來的?！拔迮K系同病”是中醫(yī)臨床臟腑病機(jī)演變過程中的趨向與終點(diǎn)這一臨床數(shù)據(jù)分析的結(jié)果，恰好是整體觀念的具體體現(xiàn)。

從臨床數(shù)據(jù)和分析結(jié)果可以看出，“五臟系同病”是一個(gè)趨向。人體的發(fā)病過程中，到了一定的程度，五臟系統(tǒng)都會(huì)出現(xiàn)病證，是一個(gè)必然的結(jié)果。同時(shí)，“五臟系同病”是人體發(fā)病的一個(gè)過程。共同的發(fā)病路徑是從單一臟系發(fā)病、兩個(gè)臟系發(fā)病、三個(gè)臟系發(fā)病、四個(gè)臟系發(fā)病，最后到五個(gè)臟系都發(fā)病。對(duì)“五臟系同病”的說法，是有一定的理論基礎(chǔ)的。中醫(yī)五行學(xué)說和臟腑經(jīng)絡(luò)理論中，有關(guān)五行生克制化與五臟系統(tǒng)關(guān)系的論述，是目前對(duì)“五臟系同病”最好的詮釋?！拔迮K系同病”反映出的是病機(jī)演變過程中的基本結(jié)構(gòu)，針對(duì)這一基本結(jié)構(gòu)，相互對(duì)應(yīng)的是中醫(yī)診療系統(tǒng)，體現(xiàn)出的是中醫(yī)學(xué)的診療原型。通過文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，可以發(fā)現(xiàn)“五臟系同病”的觀念，雖然沒有提出來，但是已經(jīng)隱寓在臨床實(shí)踐中，具有代表性的是張仲景《金匱要略》中的腎氣丸和錢乙《小兒要證直訣》中的六味地黃丸，補(bǔ)腎臟兼調(diào)四臟，其中“五臟同調(diào)同治”的觀念，與“五臟系同病”的觀念非常相近，但其重要性一直被忽視和遺忘。

中醫(yī)臟腑系統(tǒng)的疾病本質(zhì)，是通過證候來體現(xiàn)出來的，而且證候的結(jié)構(gòu)與疾病的結(jié)構(gòu)緊密聯(lián)系在一起，并貫穿于中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)的整個(gè)過程［6］。因此，中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)體系的建立，要基于“證候結(jié)構(gòu)—疾病結(jié)構(gòu)”這一基礎(chǔ)之上，體現(xiàn)出的是中醫(yī)診療原型系統(tǒng)問題。通過證候文獻(xiàn)的研究［7］，總結(jié)臨床數(shù)據(jù)［8－9］，吸納新的研究思維［10－11］，探索病證結(jié)合的模式［12－13］，規(guī)范病證表述的語詞［14－15］，趨向真實(shí)的客觀存在［16－17］，是必須要走過的路徑。但至關(guān)重要的核心問題是建立起中醫(yī)診療原型體系的框架。

總之，中醫(yī)學(xué)的臟腑經(jīng)絡(luò)功能特點(diǎn)和病因病機(jī)制論，體現(xiàn)在臨床中的“多個(gè)臟系同時(shí)發(fā)病”，是普遍存在的規(guī)律;而“五臟系同病”，是中醫(yī)臨床病機(jī)演變過程中的趨向與終點(diǎn)，反映出的是中醫(yī)診療原型系統(tǒng)及其基本結(jié)構(gòu)，對(duì)其內(nèi)在規(guī)律的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和深刻的揭示，將會(huì)為中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)體系的建立提供基礎(chǔ)和依據(jù)。

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