吳永仁

探索評審趨勢落實評審標(biāo)準(zhǔn)以評促建全面提升我院綜合管理水平

吳永仁①

在全省范圍內(nèi)首家接受了江蘇省衛(wèi)生廳等級醫(yī)院評審組的評審工作，本周期醫(yī)院評審的主要特點是強調(diào)了服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進與“以人為本”為核心的醫(yī)療服務(wù)宗旨，采用以患者安全質(zhì)量服務(wù)為核心的追蹤方法，重視管理工具使用，強調(diào)基礎(chǔ)質(zhì)量管理，關(guān)注全院培訓(xùn)督查力度，信息化建設(shè)要求程度高，強調(diào)后勤保障能力，全程站在病人的視角對醫(yī)院管理的全過程進行現(xiàn)場評價。探索本次評審趨勢，以評促建，從各方面不斷提升綜合管理水平。

三甲醫(yī)院 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審趨勢 做法

2013年，江蘇省衛(wèi)生廳對全省18家滿4年周期的三級醫(yī)院進行評審，我院在全省范圍內(nèi)首家接受了江蘇省衛(wèi)生廳等級醫(yī)院評審組的評審工作，從作為首家試點評審醫(yī)院的情況來看，本周期醫(yī)院評審的主要特點是強調(diào)了服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進與“以人為本”為核心的醫(yī)療服務(wù)宗旨[1]，采用以患者安全質(zhì)量服務(wù)為核心的追蹤方法，重視管理工具使用，強調(diào)基礎(chǔ)質(zhì)量管理，關(guān)注全院培訓(xùn)督查力度，信息化建設(shè)要求程度高，強調(diào)后勤保障能力，全程站在病人的視角對醫(yī)院管理的全過程進行現(xiàn)場評價。

1 創(chuàng)新應(yīng)用追蹤方法學(xué) 持續(xù)改善管理短板

2004 年，美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會設(shè)計了醫(yī)療機構(gòu)評審現(xiàn)場調(diào)查方法——追蹤方法學(xué)，2006 年開始將其應(yīng)用于 JCI 評審[2]。新的等級醫(yī)院評審轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)的臺賬檢查和文本依據(jù)的評分辦法，更多地關(guān)注患者就診體驗。圍繞患者安全質(zhì)量通過個案追蹤和系統(tǒng)追蹤，找到醫(yī)院管理中的短板，以便持續(xù)改進。

個案追蹤主要評價各種質(zhì)量與安全管理制度、流程的執(zhí)行力，醫(yī)院服務(wù)連貫性及學(xué)科綜合服務(wù)能力。針對個別病案進行評估，了解病人就診的各種信息，由此可以發(fā)現(xiàn)診療過程中的問題。系統(tǒng)追蹤則側(cè)重評價診療服務(wù)的內(nèi)涵質(zhì)量與對各種診療規(guī)范、臨床路徑等的執(zhí)行力，確定問題，制定追蹤流程，通過員工訪談、觀察行為或環(huán)境等方式，對醫(yī)院系統(tǒng)進行追蹤。具體路徑：圍繞病人的整個就醫(yī)過程→設(shè)計開放型問題→注意傾聽→核查文件與制度→確認→調(diào)查所有相關(guān)人員→關(guān)注涉及員工。通過這些措施，可以對醫(yī)院系統(tǒng)做出判斷，由此可發(fā)現(xiàn)管理中的問題，并有針對性地進行改善。

為了發(fā)揮追蹤法在醫(yī)院管理中的重大作用，我院組織了追蹤組使用追蹤工具對臨床工作進行追蹤檢查，追蹤組由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)、護理、感控、藥事、后勤、科教等相關(guān)人員組成。這種方法采集了傳統(tǒng)檢查法難以獲得的質(zhì)量資料，用系統(tǒng)整合的標(biāo)準(zhǔn)，從患者的角度，掌握一線員工跨團隊合作，綜合作用在一位患者身上的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平。事實證明，追蹤檢查效果顯著。

2 重視管理工具使用 科學(xué)提升醫(yī)院管理水平

《標(biāo)準(zhǔn)》對管理工具的使用提出了很高的要求。創(chuàng)新應(yīng)用PDCA循環(huán)、品管圈、根因分析、魚骨圖、甘特圖等質(zhì)量管理工具對某項質(zhì)量指標(biāo)進行監(jiān)控分析，找出發(fā)生該類重大事件的根源，采取切實有效的系統(tǒng)改進措施，修正工作流程。

通過對《標(biāo)準(zhǔn)》管理工具的詳細解讀和運用，我們及時發(fā)現(xiàn)問題，并進行整改。如醫(yī)患溝通中迅速增加了備選方案；藥學(xué)部門開展藥品安全質(zhì)量評價；麻醉科室質(zhì)量安全體系建設(shè)等。以我院護理部在國家衛(wèi)計委專家組對創(chuàng)建工作進行預(yù)評審時，所進行的一例跌倒事件的原因分析為例，通過“還原事件→分析原因→找出原因→確定要因→擬定整改計劃→連續(xù)性評估→落實預(yù)防措施→成立質(zhì)控小組→加強質(zhì)控→對實施結(jié)果總結(jié)分析→增訂科室的預(yù)防跌倒工作流程”的程序，較好地實現(xiàn)了防控跌倒事件的PDCA循環(huán)。采用魚骨圖對跌倒的原因進行分析(見圖1)，對人員、方法、環(huán)境、設(shè)備四大原因進行了細致入微的分析，對防控跌倒事件的再次發(fā)生起到了積極有效的作用，也得到了評審專家的肯定。

圖1 患者跌倒原因分析圖

評審結(jié)束后，全院上下掀起了一股學(xué)習(xí)管理工具的熱潮，在醫(yī)院質(zhì)量點評會議上，醫(yī)院職能、臨床、護理、醫(yī)技科室均能按照各種管理工具查找問題，加以改善，并能通過圖表等形式將問題和解決方案進行展示，使得問題本質(zhì)更為透徹、直觀地表現(xiàn)出來，提高了整改的執(zhí)行力。

3 強調(diào)基礎(chǔ)質(zhì)量管理 有效夯實醫(yī)療安全質(zhì)量

《標(biāo)準(zhǔn)》對醫(yī)院基礎(chǔ)質(zhì)量管理設(shè)置了剛性標(biāo)準(zhǔn)。在推動醫(yī)療質(zhì)量安全的持續(xù)改進方面，要求醫(yī)院與科室都要建立健全質(zhì)量與安全監(jiān)控機制，及時發(fā)現(xiàn)缺陷與潛在的問題。在基礎(chǔ)質(zhì)量和高精尖技術(shù)方面，更強調(diào)基礎(chǔ)質(zhì)量的管理，《標(biāo)準(zhǔn)》可定義、可量化、可操作、可考核。比如，在醫(yī)療技術(shù)管理上強調(diào)分級分類管理，對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。實行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)；對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評估。針對心臟支架濫用較為嚴(yán)重的情況，《標(biāo)準(zhǔn)》特別提到，要掌握介入治療技術(shù)的適應(yīng)癥，規(guī)范技術(shù)操作，有介入診療器材登記制度，日常實踐中的客觀存在，形成軌跡或存留痕跡，器材來源可追溯?！稑?biāo)準(zhǔn)》明確要求工作要有記錄，問題要有改進，改進要有成效。

為了落實《標(biāo)準(zhǔn)》要求，強化醫(yī)療安全，近幾年來我院狠抓制度管理，建立健全院、科兩級質(zhì)量管理體系，認真實施醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全13個核心制度。同時加強對重點科室和重要崗位的督導(dǎo)和監(jiān)控，如急、危、重病人的診治、搶救和管理，手術(shù)病人及產(chǎn)科病人的重點管理；手術(shù)室、急診科、院感、輸血、藥事及醫(yī)技科室的質(zhì)量控制；并定期進行“三基”訓(xùn)練和考試，實現(xiàn)“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”人人達標(biāo)；重點落實首診醫(yī)生負責(zé)制，以及住院醫(yī)師24小時負責(zé)制，狠抓三級醫(yī)師查房制、科內(nèi)科外會診制、急危重病人和重大手術(shù)術(shù)前討論制，有效地保障了醫(yī)療安全，杜絕了醫(yī)療事故和重大醫(yī)療差錯的發(fā)生。

4 關(guān)注全員培訓(xùn)督查力度 強調(diào)全員參與長效機制

《標(biāo)準(zhǔn)》中有大量條款對培訓(xùn)、核心制度知曉率等的剛性評價標(biāo)準(zhǔn)，人人都是評價的對象，事事都是評價的重點。新一輪醫(yī)院評審工作更加注重內(nèi)涵建設(shè)，淡化了硬件，減少了形式，尤為強調(diào)全員參與和長效機制。

為了達到培訓(xùn)的評價標(biāo)準(zhǔn)，我院組織大小有關(guān)會議84次；組織全院自評打分3次；邀請衛(wèi)生部專家來院模擬檢查1次；組織各類人員依據(jù)崗位工作制度、崗位職責(zé)、行為規(guī)范、診療護理常規(guī)、法律法規(guī)等，對病歷書寫、診療操作規(guī)程、應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容等多層次全方位進行培訓(xùn)。結(jié)合自身實際進行效果評價專項檢查：逐條逐項對照標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)抓落實，對于已經(jīng)達標(biāo)的部分，要求保持常態(tài)運行，尤其是醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度、各級各類人員崗位職責(zé)、診療操作規(guī)程、醫(yī)德規(guī)范等。做到常抓不懈，形成慣性運轉(zhuǎn)；應(yīng)該達標(biāo)而尚不完善的部分，認真進行查缺補漏，及時落實整改措施，力爭達標(biāo)優(yōu)秀；對于難度較大的指標(biāo)，匯總報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，積極創(chuàng)造條件，制定切實可行的計劃，逐步完善提高，確保評審前全面達標(biāo)[3]。同時使醫(yī)院工作有章可循，規(guī)范有序，真正做到管理有章法、崗位有要求、診療有規(guī)范、操作有標(biāo)準(zhǔn)。

5 大力推進信息化建設(shè) 全面提升醫(yī)院管理手段

隨著新醫(yī)改方案的推行，一體化的醫(yī)院綜合管理信息化系統(tǒng)已被提升到戰(zhàn)略層面[4]?！稑?biāo)準(zhǔn)》要求加大醫(yī)院信息化推進力度，實現(xiàn)醫(yī)院所有信息最大限度的采集、傳輸、存儲、利用、共享。將全院各項業(yè)務(wù)統(tǒng)一管理，集中到一個平臺，并通過就診流程的改造與規(guī)范，使各種診療、收費信息實時、快速地傳遞，實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部資源最有效的利用和業(yè)務(wù)流程最大限度的優(yōu)化。

為了落實《標(biāo)準(zhǔn)》要求，我院信息化建設(shè)依托國內(nèi)知名專家，高起點、高標(biāo)準(zhǔn)制定了醫(yī)院數(shù)字化發(fā)展總體規(guī)劃和分布實施計劃。先后完成了以電子病歷為核心的HIS升級，實現(xiàn)了電子病歷電子醫(yī)囑、臨床路徑的一體化管理；成功運行了全院PACS，影像、超聲、心電、病理等診斷系統(tǒng)與電子病歷全面整合；完成了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、經(jīng)濟管理信息平臺；完善了電子病歷應(yīng)用功能、重點完善臨床路徑管理、病案首頁自動生成、醫(yī)療核心制度執(zhí)行和抗菌藥物使用管理等方面的自動報警功能等。全面推進臨床路徑電子化管理，衛(wèi)生部推行的單病種臨床路徑全覆蓋。信息化建設(shè)的大力推進有助于醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、合理用藥等指標(biāo)實時監(jiān)測，為醫(yī)院的質(zhì)量監(jiān)控提供依據(jù)。

6 提升后勤管理能力 打造無死角后勤保障體系

醫(yī)院后勤管理是醫(yī)院建設(shè)的重要組成部分，其工作水平的高低直接影響到醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和經(jīng)濟效益。作為醫(yī)療質(zhì)量、核心制度落實的支撐體系，其重要性日益凸顯。《標(biāo)準(zhǔn)》詳細規(guī)定了醫(yī)院后勤應(yīng)具備完善的管理組織、制度、人員崗位職責(zé)；建立健全水、電、氣、物資供應(yīng)的保障體系；醫(yī)療廢物、廢水處置落到實處；安全消防機構(gòu)健全、人員培訓(xùn)到位，了解突發(fā)事件的處置預(yù)案；安全監(jiān)控設(shè)施完備，滿足平安醫(yī)院建設(shè)要求；脆弱性分析科學(xué)合理、處置方案可行。加強危險物品及放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管理和安全教育。近年來，我院完善后勤社會化管理模式，建立健全了較為完善的服務(wù)評價體系。相繼推出了一站式保修電話；物資下收下送；病員陪檢陪送等便民舉措。同時醫(yī)院相關(guān)重點設(shè)施改造已到位，全院監(jiān)控基本實現(xiàn)了全覆蓋、無死角；醫(yī)院供配電系統(tǒng)已實現(xiàn)安全用電四重保障等。

等級醫(yī)院評審采用追蹤方法學(xué)從定性到定量、從無形到有形、從決策到執(zhí)業(yè)、從問題到原因、從目標(biāo)到方法、從程序到效果等，對醫(yī)院進行系統(tǒng)的評價。其目的就是為了發(fā)現(xiàn)問題、規(guī)范行為，規(guī)避服務(wù)風(fēng)險，建立健全以質(zhì)量、安全、服務(wù)為重點，以管理和績效為支撐的醫(yī)院運行機制，切實達到醫(yī)院等級評審以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的目標(biāo)，在新的起點上實現(xiàn)醫(yī)院又好又快發(fā)展。

1 李道佩.對2011年版衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則的商榷[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013，33(13)：1091-1093.

2 劉庭芳，劉勇，陳虎．醫(yī)院評審追蹤方法學(xué)的理論與實踐[J]．中國醫(yī)院，2012，16(3): 2-6．

3 陳淑媛，胡萬寧，王希柱，等．地市級醫(yī)院ISO 9000復(fù)評后創(chuàng)三甲醫(yī)院的準(zhǔn)備[J]．價值工程，2013，3：307．

4 全筱筱，郭岱琦，熊文舉，等．基于云平臺的現(xiàn)代化綜合醫(yī)院[J].中國醫(yī)院，2013，17(8)：43-45．

·本文編校 朱 毅·

2013-10-30)

①蘇北人民醫(yī)院 揚州市 225000