林玉強 馬 榮

山東省諸城市中醫(yī)院，山東諸城 262200

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）是近年來治療混合痔的一種新技術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)的區(qū)別是保留了肛墊和肛門結(jié)構(gòu)，將肛管和肛墊上提，在切斷肛墊直腸段的同時進行了機械自動吻合，將肛墊肛管部組織整體向上懸吊，使其不再下移和脫垂[1-2]。同時，由于位于直腸黏膜下層的血供被切斷，術(shù)后肛墊供血減少，痔塊逐漸萎縮。肛門墜脹是重度痔PPH較為常見的術(shù)后并發(fā)癥，患者常伴有肛門下墜、下墜急便感，嚴重時會出現(xiàn)暫時性排便失禁，很大程度上影響了患者的生活質(zhì)量。如何為PPH術(shù)后患者減輕肛門墜脹成為目前相關(guān)學者較為熱門的研究話題[3-5]。提肛運動可以通過強化肛門括約肌收縮能力，促進患者切口水腫的吸收消退程度，減輕切口水腫對肛門括約肌關(guān)閉造成的影響，恢復(fù)患者本身的體能，降低墜脹感[6]。本研究通過對患者采用提肛運動來探討其對PPH術(shù)后肛門墜脹的作用，從而為提高患者的生活質(zhì)量提供參考。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年10月～2013年10月在諸城市中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）確診為混合痔Ⅲ、Ⅳ度，且因行PPH術(shù)而出現(xiàn)肛門墜脹患者200例，其中男96例，女104 例；年齡 30～69 歲，平均（55.2±10.0）歲；Ⅲ度 88例，Ⅳ度112例。隨機將其分為兩組，觀察組100例，對照組100例，兩組性別、年齡、疾病分度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。所有患者均伴有反復(fù)多次有想解大便的感覺，表現(xiàn)為里急后重，但實質(zhì)上無便可排，卻反復(fù)有便意。所有患者均無心肺等系統(tǒng)性疾病，排除合并其他基礎(chǔ)病、便秘及相關(guān)肛腸疾病者。本研究經(jīng)我院倫理委員會通過，患者均自愿參加并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

1.2 方法

兩組患者入院后第5天起行手術(shù)治療，手術(shù)均按規(guī)范操作，嚴格掌握PPH術(shù)的適應(yīng)證，術(shù)前告知實驗組患者及家屬實驗研究的目的，征得同意取得配合。對照組給予術(shù)后常規(guī)抗生素抗感染治療，并在24 h后及時取出止血紗布，避免局部不適，減少過多感染，加速肛門血運；術(shù)口及時更換敷料，并認真檢查有無鈦釘脫落；指導患者飲食，叮囑患者排便時勿用力、久蹲，一旦發(fā)現(xiàn)便秘，應(yīng)給予多功能肛腸熏蒸或微波治療，促進血液循環(huán)，降低便秘帶來的不適。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上于術(shù)后常規(guī)治療并于第3天行提肛運動，具體操作為取患者靜坐位，放松，護士戴手套，示指涂石蠟油，輕輕插入患者肛內(nèi)，囑患者收縮會陰、肛門肌肉，同時將臀部及大腿用力夾緊，配合吸氣時向上收提肛門，感覺肛門收縮強勁有力為正確有效的收縮，囑患者每次持續(xù)30 s以上，然后配合呼氣時，全身放松。當患者掌握正確方法后，囑每日上午、中午、下午、睡前各鍛煉1次，每次連續(xù)縮肛100下，每下要堅持30 s以上，手術(shù)日及術(shù)后3 d內(nèi)鍛煉次數(shù)依據(jù)患者耐受情況而定，指導患者要堅持，不可間斷，直至術(shù)后3個月。

1.3 觀察指標及評價標準

3個月后對患者行指標觀察。觀察患者出現(xiàn)肛門墜脹的時間、肛門墜脹程度、墜脹持續(xù)時間、控便能力及急便感，同時按照量化標準予以評分。具體評判標準為：①肛門墜脹程度評分：無墜脹記為0分；墜脹輕微記為1分；墜脹明顯，休息后緩解記為2分；墜脹強烈，持續(xù)發(fā)作，影響坐臥休息記為3分。②肛門墜脹持續(xù)時間評分：無墜脹記為0分；肛門墜脹時間總和≤1 h記為1分；1 h＜肛門墜脹時間總和≤3 h記為2分；肛門墜脹時間總和＞3 h記為3分。③控便能力評分：僅能控制成形糞便，不能控制稀便記為0分；能控制稀便，不能控制氣體1分；稀便及氣體均不能控制記為2分。④急便感評分：無急便感記為0分；偶有急便感，不影響日常生活記為1分；常有急便感記為2分。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后墜脹持續(xù)時間、墜脹程度評分比較

經(jīng)治療，兩組墜脹持續(xù)時間、墜脹程度評分均較治療前顯著下降（P ＜ 0.01 或 P ＜ 0.05），其中觀察組評分改善更明顯 （P＜0.01），且治療后觀察組評分[（0.04±0.01）、（0.08±0.03）分]明顯低于對照組[（1.20±0.74）、（0.98±0.40）分]，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。見表2。

2.2 兩組消除肛門墜脹時間、急便感及控便能力評分比較

經(jīng)治療，兩組消除肛門墜脹時間比較，觀察組[（3.50±1.14）d]明 顯 較 對 照 組[（5.55±1.01）d]顯 著 縮短，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01），急便感評分、控便能力評分降低[（0.14±0.01）分比（0.37±0.02）分，（0.10±0.00）分比（0.46±0.11）分]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05 或 P<0.01）。 見表3。

表2 兩組治療前后墜脹持續(xù)時間評分、墜脹程度評分的比較（分，±s）

表2 兩組治療前后墜脹持續(xù)時間評分、墜脹程度評分的比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，▲P<0.05，▲▲P<0.01；與對照組治療后比較，※P<0.05

觀察組（n=100）治療前治療后對照組（n=100）治療前治療后2.12±0.41 0.04±0.01▲▲※2.24±0.23 1.20±0.74▲2.25±0.24 0.08±0.03▲▲※2.32±0.55 0.98±0.40▲組別 墜脹持續(xù)時間評分 墜脹程度評分

表3 兩組消除肛門墜脹時間、急便感及控便能力評分比較（±s）

表3 兩組消除肛門墜脹時間、急便感及控便能力評分比較（±s）

觀察組對照組t值P值100 100 3.50±1.14 5.55±1.01 8.002 0.001 0.14±0.01 0.37±0.02 7.933 0.013 0.10±0.00 0.46±0.11 9.584 0.000組別 例數(shù) 消除肛門墜脹時間（d）急便感評分（分）控便能力評分（分）

3 討論

隨著PPH的應(yīng)用，從根本上改變了環(huán)狀混合痔的治療，在減輕術(shù)后疼痛、減少術(shù)后出血的同時，也縮短了手術(shù)及住院時間，降低了手術(shù)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率[7-10]。但相關(guān)的各種并發(fā)癥如吻合口出血、直腸陰道瘺、吻合口狹窄等也隨之出現(xiàn)，肛門墜脹感是較為常見的PPH術(shù)后并發(fā)癥，這可能與以下因素有關(guān)：如肛內(nèi)填塞物過多而使肛門局部淋巴回流受阻血運不暢、術(shù)中切割吻合所引起的直腸牽拉反射、手術(shù)刺激致肛緣肛皮橋和手術(shù)切緣水腫、術(shù)后鈦釘在體內(nèi)的滯留、手術(shù)操作平面過于低、炎癥刺激等，另外長時間或頻繁蹲廁會導致肛門充血水腫，產(chǎn)生肛門墜脹；術(shù)口疼痛使患者不敢用力排便，致使宿便積于腸內(nèi)，出現(xiàn)肛門墜脹等[11-12]。肛門墜脹患者往往自覺肛門部脹滿或有下墜不適，肛門下墜易致急便感，或控便力下降明顯，使得頻頻入廁，嚴重者患者常伴有便后癥狀不緩解或排便不暢、排便不盡的感覺，嚴重影響了患者的正常生活，情緒波動較大，生活質(zhì)量降低。

提肛肌屬盆底肌結(jié)構(gòu)，收縮運動受來自陰部神經(jīng)的軀體神經(jīng)支配，盆底的肌肉筋膜和韌帶是連接提肛肌至肛門的主要組織通過有意識的節(jié)律性收縮進行提肛運動增強盆底肌肉的收縮力，刺激腸壁感覺神經(jīng)末梢，從而改善直腸的血液循環(huán)，加強收縮力，對肛門發(fā)揮收縮作用，提高肛門括約肌的彈性，有效控制排便[13-15]。長期刺激提肛肌能增加其收縮力，有效促進控制排便。對患者采用提肛肌運動訓練，目的在于強化提肛肌收縮能力，增強患者肛門收縮，同時促進局部創(chuàng)面炎癥水腫的吸收消退，減少創(chuàng)面局部炎癥水腫對肛門括約肌關(guān)閉機制帶來的影響，達到有效控制排便的目的。術(shù)后第1天患者開始下床活動，直立后肛門下墜感較平臥時明顯，局部止血紗布刺激導致肛門墜脹，加之局部壓迫會影響肛門的血運，從而加重墜脹。另外隨著肛腸疾病術(shù)后麻醉藥物作用的消失，切口疼痛也加劇了患者的墜脹不適；還有，患者排便后蹲廁可加重肛門局部水腫，而糞便摩擦又刺激加重切口的疼痛，多因素刺激下致肛門墜脹大多發(fā)生在術(shù)后3 d內(nèi)。本研究結(jié)果顯示，兩組墜脹持續(xù)時間、墜脹程度評分均較治療前顯著下降（P<0.01或P<0.05），其中以觀察組評分改善更明顯（P<0.01），且治療后觀察組評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組墜脹時間比較，觀察組較對照組顯著縮短 （P<0.01），急便感評分、控便能力評分降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01或P<0.05）。提示提肛運動能有效減輕肛門墜脹，縮短墜脹時間，明顯減輕PPH術(shù)后肛門墜脹對患者引起的不適，提高患者生活質(zhì)量及滿意度。

目前報道能減輕肛門墜脹的方法有[16-18]：①改進手術(shù)方法，如進行選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)，該手術(shù)較PPH術(shù)后肛門墜脹的發(fā)生率低，但需要特制的吻合器及經(jīng)專業(yè)系統(tǒng)培訓的醫(yī)師方能進行，所以推廣度不高。②適當規(guī)律的肛指按摩，該方法可以減輕PPH術(shù)后吻合口水腫，加速排便，減輕肛門墜脹感。③藥物治療，藥物如地奧司明片可明顯消除肛門墜漲，效果較好，但相應(yīng)的不良反應(yīng)也較多，因此比較而言，提肛運動以其高效、低成本、方便操作等更值得在臨床中推廣應(yīng)用。

綜上所述，適宜的提肛運動對PPH術(shù)后肛門墜脹患者作用較為明顯，能有效減輕肛門墜脹，縮短墜脹時間，減輕PPH術(shù)后肛門墜脹對患者引起的不適，提高患者生活質(zhì)量。但本研究觀察時間較短，針對其遠期效果的評價仍需更長時間的隨訪驗證。

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