周一思

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京 100038

ICU綜合征是危重患者在ICU監(jiān)護(hù)過程中出現(xiàn)的以精神障礙為主，兼具其他表現(xiàn)的一組臨床綜合征，它是伴隨社會(huì)的發(fā)展和科學(xué)的進(jìn)步，危重癥診治水平提高而出現(xiàn)的一種疾患[1]。重癥醫(yī)學(xué)科所收治的危重患者由于其器質(zhì)性病變較重，尤其是入住陌生、無家屬陪護(hù)的ICU時(shí)，其發(fā)生ICU綜合征的患病率較高。本研究對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱 “我院”）ICU近5年來的危重癥患者發(fā)生ICU綜合征狀況進(jìn)行了回顧性研究，旨在探討分析ICU患者發(fā)生ICU綜合征的各種危險(xiǎn)相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院ICU 2008年1月～2013年6月收治的危重癥患者1560例，男858例，女702例；平均年齡（75.3±26.7）歲；其中原發(fā)病為心血管疾病的324例，呼吸系統(tǒng)疾病392例，腦血管疾病252例，腫瘤疾病152例，各種外科疾病術(shù)后345例，藥物中毒12例，其他疾病83例。將發(fā)生ICU綜合征的患者設(shè)置為病例組（298例），未發(fā)生ICU綜合的患者設(shè)置為對(duì)照組（1262例）。入選標(biāo)準(zhǔn)：急診、內(nèi)外科重癥患者；入ICU前神志清醒，無精神障礙和家族精神病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并已知精神疾??；無法進(jìn)行各種方式的互動(dòng)交流（語言、肢體）。

1.2 方法

記錄患者的年齡、性別、基礎(chǔ)原發(fā)病、有無術(shù)后并發(fā)癥、有無ICU綜合征發(fā)生、ICU綜合征發(fā)生時(shí)間等基礎(chǔ)資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例組和對(duì)照組的基本情況、住院時(shí)間和原發(fā)疾病情況

病例組患者的年齡與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在基礎(chǔ)疾病方面患有腦血管疾病、藥物中毒患者的ICU綜合征發(fā)生率高于其他疾病。見表1。

2.2 病例組臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸情況

在 1560例患者中，298例（19.1%）發(fā)生 ICU綜合征，主要臨床表現(xiàn)為譫妄狀態(tài)、認(rèn)知障礙、錯(cuò)覺或幻覺、過度興奮，部分患者出現(xiàn)恐怖、多疑、被害妄想、拒絕治療等。均經(jīng)給予異丙酚或咪唑安定鎮(zhèn)靜48～72 h及增加探視時(shí)間等綜合治療后大部分患者癥狀緩解，部分需用抗精神病藥物治療后病情好轉(zhuǎn)，癥狀持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)l例為72 h，所有出現(xiàn)ICU綜合征的患者病情好轉(zhuǎn)后對(duì)發(fā)病情況均無記憶。298例中57例在入住ICU 12 h內(nèi)發(fā)生ICU綜合征，20例12～24 h內(nèi)轉(zhuǎn)歸，17例 25～36 h轉(zhuǎn)歸，19例 37～48 h轉(zhuǎn)歸，1例未轉(zhuǎn)歸；189例在12～24 h內(nèi)發(fā)生，其中89例25～36 h轉(zhuǎn)歸，96例 36～72 h內(nèi)轉(zhuǎn)歸，4例未轉(zhuǎn)歸；20 例在 25～48 h內(nèi)發(fā)生，全部轉(zhuǎn)歸；32例在48 h之后發(fā)生，全部轉(zhuǎn)歸。

2.3 內(nèi)外科患者發(fā)生ICU綜合征對(duì)比情況

在收治的1560例患者中，298例 （19.1%）出現(xiàn)ICU綜合征，其中內(nèi)科為258例，外科為40例，兩組特點(diǎn)如表2所示：內(nèi)科患者ICU綜合征發(fā)生率在入住ICU 48 h 內(nèi)明顯高于外科患者（P ＜ 0.05），而 48 h 后兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 病例組和對(duì)照組的基本情況、住院時(shí)間和原發(fā)疾病情況

表2 內(nèi)外科ICU患者出現(xiàn)ICU綜合征的比較[n（%）]

2.4 外科術(shù)后病例組與對(duì)照組患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比情況

在345例手術(shù)后患者中，40例患者出現(xiàn)ICU綜合征。其發(fā)生時(shí)間為麻醉清醒后即出現(xiàn)精神癥狀者8例，術(shù)后第1天出現(xiàn)精神癥狀者12例，術(shù)后第2天出現(xiàn)精神癥狀者20例，多見于術(shù)前情緒緊張，或性格內(nèi)向者，如表3所示：病例組的患者術(shù)后并發(fā)癥明顯高于對(duì)照組，其中腸瘺、住院死亡率和手術(shù)所用時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

3 討論

近年來，ICU患者易發(fā)生ICU綜合征逐漸受到臨床醫(yī)護(hù)人員的重視[2]，各國(guó)也紛紛對(duì)其進(jìn)行研究和報(bào)道，常表現(xiàn)為在入住ICU的患者意識(shí)清醒2～3 d后出現(xiàn)譫妄狀態(tài)和其他病征，其臨床表現(xiàn)與譫妄相似，出現(xiàn)思維紊亂、情感障礙、行為動(dòng)作異常、認(rèn)知障礙。各國(guó)指南和調(diào)查的結(jié)果不盡相同[3-6]；手術(shù)麻醉后ICU綜合征的發(fā)生率報(bào)道不一，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為2%～71%，并隨著年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[7]，有的報(bào)道更高，如心臟手術(shù)后可高達(dá)100%[8]。目前認(rèn)為ICU綜合征的出現(xiàn)，既可能是疾病本身的臨床表現(xiàn)，也可能是疾病發(fā)展的先兆癥狀，同時(shí)可導(dǎo)致并發(fā)癥和病死率增加，康復(fù)延遲、住院天數(shù)延長(zhǎng)及治療費(fèi)用增加。

本研究中病例組患者的年齡與對(duì)照組有顯著差異，在基礎(chǔ)疾病方面腦血管疾病、藥物中毒的ICU綜合征發(fā)生率高于其他疾病。而內(nèi)科危重癥患者在入住ICU 48 h內(nèi)的精神障礙發(fā)生率為19.0%，外科術(shù)后患者在48 h內(nèi)的精神障礙發(fā)生率為8.4%，前者是后者2.3倍；在術(shù)后發(fā)生精神障礙患者的病死率是無精神障礙者的3.55倍，病例組的患者術(shù)后并發(fā)癥亦明顯高于對(duì)照組，其中在腸瘺發(fā)生方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且住院病死率和手術(shù)時(shí)間也明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因，可能與高齡、生理功能明顯減退有關(guān)，尤其是患有腦血管疾病及術(shù)后患者腎上腺皮質(zhì)功能低下，對(duì)手術(shù)的應(yīng)激能力下降，極易出現(xiàn)腦細(xì)胞代謝功能障礙，且老年患者其本身腦動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的腦血流減少、糖代謝紊亂、缺氧易敏感以及對(duì)藥物代謝能力降低等都是發(fā)生ICU綜合征的高危因素[7，9]。目前文獻(xiàn)報(bào)道的常見原因?yàn)椋孩倩颊咦陨硪蛩兀夯颊叩哪挲g、基礎(chǔ)疾病情況等均是ICU綜合征發(fā)生的影響因素；②環(huán)境因素：忙碌的醫(yī)護(hù)人員、嘈雜病室、監(jiān)護(hù)儀器報(bào)警聲、搶救設(shè)備噪音、患者的呻吟呼救聲、同室患者的搶救甚至死亡，均易使患者產(chǎn)生很強(qiáng)的心理壓力；③治療措施的影響，介入性操作：靜脈導(dǎo)管、尿管、氣管插管、氣管切開、吸痰、術(shù)后鎮(zhèn)靜劑的使用；④睡眠剝奪，實(shí)驗(yàn)證明，睡眠剝奪2～5 d后，會(huì)出現(xiàn)焦慮、多疑、定向力障礙、錯(cuò)覺、譫妄等精神癥狀[10]；⑤發(fā)病前的認(rèn)知水平及依賴性、強(qiáng)迫性和自身品格；⑥限制探視，無陪護(hù)，使用約束，環(huán)境陌生，缺乏溝通及交流等因素[3,6,11-13]都會(huì)導(dǎo)致其發(fā)生ICU綜合征。

表3 術(shù)后病例組與對(duì)照組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的比較情況[n（%）]

對(duì)外科術(shù)后出現(xiàn)ICU綜合征及內(nèi)科缺氧性腦病為主的患者，在治療上除維持呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定、水電解質(zhì)平衡外，主要采用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療；病情較重者使用抗精神病藥物治療，甚至采用冬眠或亞冬眠治療，經(jīng)及時(shí)的對(duì)癥治療后癥狀多數(shù)在48～72 h內(nèi)好轉(zhuǎn)，個(gè)別療效不佳者，及時(shí)與患者家屬溝通，增加在ICU探視時(shí)間，家屬與醫(yī)護(hù)人員陪護(hù)后癥狀即消失或緩解。另有研究表明，給予患者改善住院環(huán)境，舒適護(hù)理等一系列的程序化護(hù)理能降低ICU綜合征的發(fā)生，從而提高重癥護(hù)理質(zhì)量[14]。

本研究總結(jié)了ICU收治的內(nèi)外科危重癥患者發(fā)生ICU綜合征的規(guī)律和危險(xiǎn)因素，采取了及時(shí)有效的干預(yù)措施，從而顯著減少ICU綜合征的發(fā)生，改善了患者預(yù)后，減少危重癥患者的住院病死率。這對(duì)預(yù)防入住重癥監(jiān)護(hù)室患者發(fā)生ICU綜合征提供了有利的循證依據(jù)。

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