宋曉偉 王欣宇 柴長鵬 鄒永波 張明威

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院普外診療中心,吉林 長春 130031)

嚴(yán)重的頑固性便秘經(jīng)長期藥物治療無效需行手術(shù)治療。本文分析腹腔鏡聯(lián)合TEM器械保留回盲部及直腸壺腹部結(jié)腸次全切手術(shù)的老年頑固性便秘病人臨床資料。

1 資料和方法

1.1一般資料 2010年3月至2013年3月我院18例頑固性便秘患者，年齡60～80歲，男7例，女11例，年齡(66.25±2.72)歲，體重(42.3±5.2)kg，便秘病史均≥30年。合并高血壓10例；糖尿病7例；冠心病6例；慢性阻塞性肺病(COPD)1例；慢性腎間質(zhì)性疾病1例。

1.2手術(shù)適應(yīng)證選擇 (1)符合便秘的羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)慢性便秘生理檢查〔1〕，排除器質(zhì)性病變和出口梗阻及狹窄；(3)慢性癥狀嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量；(4)美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)評分≤3，肝、腎功能正常；(5)經(jīng)各種保守治療均失敗或未達(dá)到預(yù)期效果者；(6)無精神及精神癥狀者。將Wexner便秘評分(WCS)作為選擇實(shí)施外科手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備 糾正低蛋白血癥及貧血；糾正自身慢性疾病；術(shù)前5 d采用能全素腸內(nèi)營養(yǎng)劑等代替口服食物；術(shù)前3 d口服腸道消炎藥慶大霉素腸溶片+甲硝唑膠囊；術(shù)前2 d停止腸內(nèi)營養(yǎng)改為腸外營養(yǎng)，同時(shí)使用聚乙二醇類瀉藥清潔腸道；術(shù)晨留置導(dǎo)尿，胃腸減壓，清潔灌腸等，預(yù)防應(yīng)用抗生素。

1.4手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉后，取截石位，臍下緣2 cm作觀察孔，右上腹、右下腹、左上腹、左下腹作4個(gè)操作孔，用超聲刀沿結(jié)腸邊緣游離結(jié)腸系膜和大網(wǎng)膜，連同盲腸一起游離升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸及上段直腸。分離并保留回結(jié)腸血管及支配盲腸的分支。在腹腔內(nèi)使用60 mm直線切割閉合器于升結(jié)腸距回盲瓣8～12 cm和直腸距肛緣12～15 cm兩處切斷后把TEM手術(shù)配備的20 cm長的內(nèi)鏡外殼插入肛門經(jīng)過直腸直達(dá)腹腔，然后用抓持鉗自內(nèi)鏡外殼伸入腹腔，夾住直腸另一側(cè)斷緣把切除的結(jié)腸全部拉出體外，經(jīng)肛門送入吻合器的抵釘座后，用腔內(nèi)閉合器關(guān)閉直腸殘端，在腹腔內(nèi)完成升結(jié)腸斷端的荷包縫合并置入抵釘座后結(jié)扎，自肛門放入吻合器后行升結(jié)腸和直腸吻合。

1.5觀察指標(biāo)〔2〕①WCS對排便頻率、排便疼痛、排便不完整性的感覺、腹痛、排便時(shí)間、排便輔助形式、24 h嘗試排便失敗次數(shù)、病史進(jìn)行評估，總分30分，健康人數(shù)值<8，分值越高便秘越重。②胃腸生活質(zhì)量指數(shù)(GIQLI)包括生理功能狀態(tài)、癥狀學(xué)、社會(huì)活動(dòng)、日常生活能力和精神狀態(tài)5個(gè)方面，共計(jì)36項(xiàng)目，每項(xiàng)0～4分，總分為144分，正常人群GIQLI評分為121.5～125.8分，分值越低生活質(zhì)量越差。③營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查標(biāo)準(zhǔn)(NRS)選用其中較有代表意義的體重、血漿白蛋白、血漿總蛋白、血紅蛋白數(shù)值做術(shù)前及術(shù)后對比。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用PSAW18.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)數(shù)據(jù)和術(shù)后結(jié)果 所有病人均順利進(jìn)行腹腔鏡聯(lián)合TEM手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，無吻合口瘺及死亡。手術(shù)時(shí)間(224.36±36.72)min，出血量(138.28±52.66)ml。術(shù)后病理均為腸管黏膜內(nèi)慢性炎細(xì)胞浸潤，余無病理性改變。術(shù)后并發(fā)不完全性腸梗阻、腹瀉、肺部感染、胃功能障礙、急性心衰各1例(5.56%)。經(jīng)保守治療后康復(fù)。術(shù)后排便功能均得到改善，對手術(shù)效果滿意。

2.2術(shù)前、術(shù)后觀察指標(biāo)變化 術(shù)后第3、6、12個(gè)月WCS(8.5±2.3、5.7±2.2、4.6±2.2)與術(shù)前(18.2±3.7)比較明顯下降(P<0.05)。術(shù)后第3、6、12個(gè)月GIQLI值(83.1±9.3、97.3±13.1、102.7±14.5)與術(shù)前(72.2±9.2)比較有明顯提高(P<0.05)。術(shù)后第3、6、12個(gè)月體重、血漿白蛋白、血漿總蛋白、血紅蛋白與術(shù)前比較明顯增高(P<0.05)，見表1。

表1 NRS術(shù)前術(shù)后對比

3 討 論

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為：慢傳輸型便秘手術(shù)治療應(yīng)以全結(jié)腸切除為宜，回盲瓣及部分盲腸保留可能存在疾病復(fù)發(fā)的可能性，而且該部位在病理生理上是腸管的炎癥、腫瘤、結(jié)核、套疊和潰瘍的好發(fā)部位。且因吻合口過于靠近回盲瓣，術(shù)后若有回盲瓣水腫或其他原因使回盲瓣排空障礙時(shí)，吻合口附近回腸腔內(nèi)壓力必然升高，將有礙吻合口的愈合，甚至形成吻合口瘺。全結(jié)腸切除增加了患者的創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥多，特別是對于高齡、危重病人增大了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)〔3〕。如將回腸切除，膽鹽和維生素B12的吸收困難，大量膽鹽丟失可導(dǎo)致嚴(yán)重的腹瀉，脂溶性維生素也隨之丟失，可引起明顯的營養(yǎng)障礙。回盲瓣的保留可減慢腸內(nèi)容物通過，延長吸收時(shí)間，還可防止結(jié)腸內(nèi)容物和細(xì)菌反流，加之結(jié)腸吸收水分和電解質(zhì)(Na+、Cl-)，調(diào)節(jié)電解質(zhì)濃度的生理功能，則病人的生存質(zhì)量可明顯提高。本手術(shù)采用結(jié)腸-直腸端端吻合，腸系膜后腹膜固定，不僅減少了吻合口壓力，而且降低了腸套疊的可能性。對于回腸下段各種良性病變，在保證徹底切除病變的基礎(chǔ)上應(yīng)盡可能保留末段回腸及回盲瓣。保留回盲瓣及部分結(jié)腸的生理功能在治療頑固性便秘上更顯其優(yōu)越性〔4〕。

直腸壺腹部保留主要是保留其生理功能，即儲(chǔ)存糞便的生理功能〔5〕。當(dāng)糞便進(jìn)入直腸，給直腸壁以刺激，有排便的感覺，此種沖動(dòng)沿盆神經(jīng)和下腹神經(jīng)傳至脊髓腰骶部的初級排糞中樞，又上傳至大腦皮層，引起便意，當(dāng)條件允許時(shí)，即進(jìn)行復(fù)雜的排便動(dòng)作。當(dāng)手術(shù)切斷直腸過多，甚至損失直腸瓣時(shí)，糞便于直腸中存留的空間、時(shí)間減少，有可能產(chǎn)生便失禁等術(shù)后并發(fā)癥。

腹腔鏡聯(lián)合TEM器械手術(shù)優(yōu)勢在于：腹腔鏡聯(lián)合TEM、能量平臺、超聲刀、Ligusure在手術(shù)中的應(yīng)用，使手術(shù)創(chuàng)傷更小，更快、更便捷、更精細(xì)，可避免大量組織副損傷〔6〕；術(shù)后恢復(fù)快，麻醉蘇醒后數(shù)小時(shí)即可下地活動(dòng)；無切口，真正意義的微創(chuàng)手術(shù)，無切口感染風(fēng)險(xiǎn)，亦避免因長期營養(yǎng)不良產(chǎn)生的切口脂肪液化。難點(diǎn)：①術(shù)中腹腔內(nèi)切開結(jié)腸的感染控制問題。采取如下方式解決：充分的術(shù)前腸道準(zhǔn)備，術(shù)中直腸切開前，經(jīng)肛用碘伏灌注；直腸切開時(shí)，吸引器持續(xù)吸引，保持清潔；結(jié)腸切開前先在兩側(cè)鉗夾阻斷，或腹內(nèi)懸吊于腹壁，以免腸內(nèi)容流出。確保術(shù)中、術(shù)后感染率降低。②術(shù)中升結(jié)腸保留長度問題。因回結(jié)腸動(dòng)脈較恒定，本診療中心手術(shù)方法的選擇以保留8～12 cm升結(jié)腸與直腸充分吻合為宜。Marchesi等〔4〕提出保留結(jié)腸為10 cm，Iannelli等〔7〕則較籠統(tǒng)的提出要保留幾厘米，而Jiang等〔8〕只保留5～7 cm?；孛げ勘Ａ糸L度尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

綜上，腹腔鏡聯(lián)合TEM器械保留回盲部及直腸壺腹部結(jié)腸次全切手術(shù)術(shù)式較好地保留了回盲部及直腸壺腹部的功能，是一種符合生理的手術(shù)方法〔9～12〕。

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