包思敏 張開金 湯士忠

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院醫(yī)保辦，江蘇 南京 210009)

隨著我國老齡化加速發(fā)展，老年人逐漸成為接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要人群。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有效、經(jīng)濟(jì)、便捷等特點，加上老年人身體狀況較差且經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力相對較弱，因此多數(shù)老年人愿意接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)〔1〕。慢性病是導(dǎo)致老年人生活質(zhì)量下降的最重要原因,同時也給老年人的家庭帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，社區(qū)老年人健康管理不僅有利于維護(hù)老年人的健康,也有利于降低醫(yī)療費用、減輕國家和家庭的負(fù)擔(dān)。老年人對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)可和充分利用是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)對老年人進(jìn)行健康管理的前提條件，也是影響老年人生活質(zhì)量的重要因素。本文擬分析社區(qū)老年人健康管理需求。

1 對象與方法

1.1對象 以南京市部分社區(qū)的老年人為調(diào)查對象，入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②已在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立了居民健康檔案的常住居民。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常的老年人；②依從性差或可能存在失訪的老年人。

1.2方法

1.2.1問卷調(diào)查 采用隨機(jī)整群抽樣方法，進(jìn)行無記名問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括社區(qū)老年人的社會人口學(xué)特征、慢性病患病情況、對社區(qū)知曉程度、社區(qū)保健服務(wù)、老年人健康教育參與情況等，本次調(diào)查的慢性病包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢阻肺5種常見疾病。

1.2.2滿意度調(diào)查 問卷借鑒了澳大利亞皇家全科醫(yī)學(xué)學(xué)會的滿意度調(diào)查工具(RACGP)〔2〕，它是基于患者觀點來開發(fā)和分析的工具〔3〕，具有很強(qiáng)的操作性和針對性。本次研究選取其中幾項來調(diào)查滿意度，包括選擇醫(yī)生、交流時間、耐心程度、病情解釋、治療結(jié)果、尊重程度、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療費合理、就醫(yī)方便這幾項指標(biāo)。本次將“非常滿意”、“滿意”“比較滿意”合并,計為滿意, 將“不滿意”、“非常不滿意”合并,計為不滿意。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 使用EpiData2.0建立數(shù)據(jù)庫，每份問卷雙份錄入，核對糾錯，用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，使用Logistic回歸對社區(qū)老年人的滿意度影響因素進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1調(diào)查對象的一般情況 本次共調(diào)查1 354人，獲得完整填寫資料的有效樣本1 222人,有效問卷回收率為90.3%。男470人(38.5%),女752人(61.5%)；年齡60～歲、70～歲、80歲及以上老年人分別占47.3%、46.2%、6.5%；文化程度初中及以下者占57%，高中及以上者占43%；在職者占6.5%，離退休者占93.5%；公費醫(yī)療占7.1%、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險占81%、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險占8.9%、有兩種及以上醫(yī)療保障形式者占0.4%，自費就醫(yī)者占2.3%。慢性病者占24.8%，高血壓占44.4%，糖尿病占6.1%，冠心病占4.8%，腦卒中占0.9%，慢阻肺占0.6%，同時患兩種慢性病的患者占18.4%。

2.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用及滿意度情況

2.2.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用情況 被調(diào)查者就診時選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心者占43.5%，選擇市級以上醫(yī)院者占24.2%，其他占32.3%；知道附近有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心者占95.9%。在社區(qū)的保健服務(wù)方面，到社區(qū)買藥1年及以下者占25.9%，2～3年者占21.3%，4～5年者占15.6%，5年及以上者占37.2%。社區(qū)進(jìn)行家庭服務(wù)的占29.0%，開設(shè)家庭病床的占7.4%。健康教育方面，參加過慢性病防治講座者僅占57.4%，而其余42.6%的老年人從未參加過。

2.2.2社區(qū)老年人對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度 本次調(diào)查顯示社區(qū)老年人對服務(wù)態(tài)度的滿意度最高，為100%，其次為病情解釋和尊重程度，對能否選擇醫(yī)生的滿意度最低，其次為交流時間的滿意度。見表1。

2.2.3滿意度影響因素分析 以社區(qū)老年人的性別、年齡、工作情況、文化程度、參保情況、患病情況、就診選擇醫(yī)院、對社區(qū)知曉度、在社區(qū)買藥年限為自變量，并賦值。見表2，以選擇醫(yī)生、交流時間、耐心程度、治療結(jié)果、尊重程度、醫(yī)藥費合理、就醫(yī)方便這幾項的滿意度為因變量，將非常滿意、很滿意、比較滿意都?xì)w為滿意，不滿意和非常不滿意都?xì)w為不滿意，逐個進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡在70歲及以上者對能否選擇醫(yī)生的滿意度高于年齡在70歲以下者； 在職人員對能否選擇醫(yī)生、交流時間的滿意度高于離退休者；文化程度在初中及以下者對醫(yī)藥費合理程度的滿意度高于文化程度在高中及以上者；參保患者對病情解釋、治療結(jié)果、就醫(yī)方便程度的滿意度高于自費患者；愿意選擇社區(qū)醫(yī)院看病者對能否選擇醫(yī)生、交流時間、醫(yī)藥費合理程度的滿意度高于不選擇社區(qū)醫(yī)院看病者；在社區(qū)買藥在4年及以上者對能否選擇醫(yī)生、交流時間的滿意度高于在社區(qū)買藥在3年及以下者(P<0.05)。見表3。

表1 居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度情況〔n(%),n=1 222〕

表2 各因素賦值表

表3 Logistic回歸分析模型

3 討 論

3.1老年人健康狀況堪憂，亟待建立社區(qū)健康管理模式 本次調(diào)查提示目前社區(qū)老年慢性病患者較多，且多同時患有多種慢性病，不僅身體情況堪憂，而且需要同時進(jìn)行多種疾病的治療，給患者和家庭帶來極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究以南京市鼓樓區(qū)2004年12月31日36歲以上人口數(shù)進(jìn)行測算，每年同時患2種、3種疾病的門診費用就高達(dá)178 267 396元、83 597 999元，住院費用高達(dá)61 500 394元、61 294 571元〔4〕。另外，本次調(diào)查的大部分人員為離退休人員，經(jīng)濟(jì)狀況和教育程度均較好，但許多老年人健康意識淡薄、自我健康認(rèn)知缺失，從而無法進(jìn)行有效的自我管理。

3.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率較高，仍需完善健康管理組織體系 慢性病防治是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容之一,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可以為老年人尤其是老年慢性病患者提供預(yù)防醫(yī)學(xué)診療服務(wù)、開展慢性病的監(jiān)測和危險因素的干預(yù),最重要的是可以幫助慢性病患者提高對藥物治療的依從性和樹立自我健康管理的意識〔5〕。本次調(diào)查提示社區(qū)知曉率和利用率均較高，為社區(qū)老年人健康管理提供了較好的組織保障。但是，目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的仍將工作重心放在來院就診患者的治療上，而忽略了對社區(qū)老年人的家庭隨訪服務(wù)及病情較重老年人群的后期康復(fù)工作。此外，未聽過慢性病防治講座的老年人高達(dá)42.5%，一方面歸因于社區(qū)老年人健康意識的淡薄，另一方面也說明社區(qū)醫(yī)生對健康管理工作的重視程度不夠、健康講座宣傳力度較小。今后有必要完善社區(qū)老年人健康管理組織體系，首先要提高社區(qū)醫(yī)生作為社區(qū)老年人健康管理者的意識，并通過建立社區(qū)慢性病管理診室、健康教育室、健教專欄等基礎(chǔ)設(shè)施，借助居委會通知、健康小冊子、手機(jī)短信等形式，提高社區(qū)老年人健康管理水平。

3.3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度較高，更需注意老年人健康需求特點 調(diào)查顯示，被調(diào)查者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度、病情解釋和尊重程度滿意度較高，這可能與社區(qū)醫(yī)生與其建立了良好的醫(yī)患關(guān)系，已經(jīng)初步得到社區(qū)老年人的認(rèn)可有關(guān)。在社區(qū)中建立持續(xù)良好的醫(yī)患關(guān)系,有助于醫(yī)務(wù)人員和患者共同干預(yù)社區(qū)主要衛(wèi)生問題，尤其是慢性病防治。由于雙方之間完善的溝通，可讓患者自覺遵守治療計劃。同時,醫(yī)生定期對患者進(jìn)行隨訪,了解病情進(jìn)展的情況,針對特定時期的問題,協(xié)商解決出現(xiàn)的具體問題〔6〕。持續(xù)良好的醫(yī)患關(guān)系,有助于以社區(qū)醫(yī)師為健康管理者，對老年人開展健康教育，改善社區(qū)老年人的健康狀況。

對滿意度的影響因素進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，社區(qū)老年人的健康管理需求具有以下特點：(1)老年人對自主選擇醫(yī)生的滿意度、和醫(yī)生交流時間的滿意度都較低，尤其是70歲及以下的老年人、離退休者、不愿意選擇社區(qū)醫(yī)院看病者、在社區(qū)買藥時間短者，提示許多社區(qū)老年人有著強(qiáng)烈的擁有自主選擇權(quán)、獲得更多醫(yī)患交流的健康需求。因此，有必要加強(qiáng)老年人自主選擇權(quán)、延長醫(yī)患交流時間，提高老年人對社區(qū)醫(yī)師的依從性，為取得良好的健康管理效果奠定基礎(chǔ)。(2)隨著社會的進(jìn)步，老年人的文化素質(zhì)已經(jīng)越來越高，他們更重視服務(wù)中的細(xì)節(jié)，因此在未來的社區(qū)老年人健康管理工作中，必須更注重管理細(xì)節(jié)、體現(xiàn)更高的人文關(guān)懷。(3)醫(yī)療保險狀況是影響老年人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度的重要因素。在人口老齡化日益加重的今天，醫(yī)?；鸬挠邢扌耘c醫(yī)療需求的無限性，構(gòu)成了醫(yī)療保險運行的矛盾〔7〕。因此，政府應(yīng)該加大對老年人基本醫(yī)療保險的投入，并將社區(qū)健康管理和基本醫(yī)療保險相結(jié)合，鼓勵老年人購買社區(qū)健康管理服務(wù)，減少社會和家庭的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 參考文獻(xiàn)

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