魯海蜃

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院，湖北 武漢 430033)

壓力性潰瘍(PU)又稱褥瘡、壓瘡，是由于機(jī)體局部組織長時(shí)間受壓后造成血液循環(huán)障礙，局部組織缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導(dǎo)致軟組織出現(xiàn)破潰及壞死從而失去正常的生理功能〔1〕。2007年美國國家壓瘡專家組(NPUAP) 將PU的定義更新為：PU是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和皮下組織的局限性損傷。PU易發(fā)生在骨隆突處，如骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、足根部等部位。PU是手術(shù)患者常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)4.7%～66%〔2〕。預(yù)防和治療PU一直是國內(nèi)外醫(yī)療護(hù)理專家研究的難點(diǎn)〔3〕。本文對(duì)擇期行普外手術(shù)的老年患者術(shù)后PU的危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究，為改進(jìn)PU的干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年1月至2013年12月在本院普外科擇期行外科手術(shù)的老年患者納入本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60周歲；(2)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前并發(fā)皮膚疾病；(2)并發(fā)嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟、呼吸及消化系統(tǒng)疾病；(3)并發(fā)免疫及血液疾??；(4)腫瘤患者。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，共納入2 847例患者，其中男1 485例(52.16%)，女1 362例(47.83%)，年齡60～78〔平均(68.72±8.43)〕歲。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生PU將患者分為PU組和非PU組，其中PU組有135例(4.98%)。根據(jù)NPUAP 2007 PU分期標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，Ⅰ期104例(77.04%)、Ⅱ期30例(22.22%)、Ⅲ期1例(0.74%)，未出現(xiàn)Ⅳ期和可疑深部組織損傷及不可分期PU。

1.2方法 患者進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查。收集患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料(姓名、性別、年齡、身高、體重)，生命體征指標(biāo)(收縮壓、舒張壓、心率、體溫和呼吸頻率)，血液指標(biāo)(白細(xì)胞、血細(xì)胞壓積、血紅蛋白)、血生化指標(biāo)(血清總膽紅素、血清總蛋白、血清鉀、血清鈉、血清尿素氮、血清肌酐、血清尿酸、空腹血糖)、凝血酶原時(shí)間等；采用修訂版Braden PU危險(xiǎn)評(píng)估表術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分〔5〕，包括對(duì)感覺的認(rèn)知、皮膚的濕潤性、身體的活動(dòng)能力、營養(yǎng)的吸收、摩擦及剪切力改變及控制身體姿勢(shì)的能力、皮膚類型等7個(gè)方面因素進(jìn)行評(píng)價(jià)；記錄術(shù)中相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)體位、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、住院時(shí)間等。

2 結(jié) 果

2.1PU危險(xiǎn)因素單因素分析 PU組和非PU組患者的年齡、體重指數(shù)、血紅蛋白、血清總蛋白、空腹血糖、Braden評(píng)分、手術(shù)體位、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量和住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但是兩組患者的性別、平均血壓、心率、體溫、呼吸頻率、白細(xì)胞、血細(xì)胞壓積、血清總膽紅素、血清鉀、血清鈉、血清尿酸、血清肌酐、凝血時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 老年患者術(shù)后PU危險(xiǎn)因素的單因素分析

2.2PU危險(xiǎn)因素 以PU結(jié)局為應(yīng)變量(0=非PU，1=PU)，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，量化后進(jìn)行多元逐步回歸分析，自變量賦值：年齡、體重指數(shù)、血紅蛋白、血清總蛋白、空腹血糖、Braden評(píng)分、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、住院時(shí)間均原值輸入；手術(shù)體位，1=仰臥位，2=側(cè)臥位。變量進(jìn)入水平α=0.05，剔除水平β=0.10。Logistic多元回歸分析顯示，年齡、體重指數(shù)、血紅蛋白、血清總蛋白、Braden評(píng)分、手術(shù)體位、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量進(jìn)入回歸方程后標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 老年外科患者術(shù)后PU危險(xiǎn)因素的多因素分析

3 討 論

術(shù)后PU是指患者在術(shù)后幾小時(shí)至6 d內(nèi)發(fā)生的PU，其中以術(shù)后1～3 d最多見〔6〕。手術(shù)患者是院內(nèi)PU發(fā)生的高危人群，而以危重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)、老年科等發(fā)生率最高〔7,8〕。由PU導(dǎo)致的負(fù)面影響包括疼痛、附加的治療和手術(shù)、住院時(shí)間延長、身體缺陷或瘢痕、病情加重、治療費(fèi)用增加等，同時(shí)引起醫(yī)療費(fèi)用增加、患者滿意度下降和潛在的醫(yī)療糾紛〔9〕。因此，如何有效降低術(shù)后PU的發(fā)生一直為臨床醫(yī)護(hù)人員所關(guān)注。有效鑒別患者發(fā)生PU的危險(xiǎn)性以及高危因素可以更好地、有針對(duì)性地指導(dǎo)PU的預(yù)防〔10〕，降低PU發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，年齡外科老年患者術(shù)后PU的危險(xiǎn)因素，年齡越高，PU的發(fā)生率也相應(yīng)提高。國內(nèi)也有學(xué)者研究〔11〕證明，40歲以上患者的PU發(fā)生率為40歲以下患者的6～7倍，患者年齡>55歲也是導(dǎo)致PU發(fā)生的主要因素。一般認(rèn)為，體重與PU的受損程度呈正比，肥胖致壓力增加，成為造成PU的因素。本研究結(jié)果也支持這種觀點(diǎn)，患者體重指數(shù)越大，發(fā)生PU的概率越高。患者手術(shù)時(shí)間越長、術(shù)中失血量越多，血流動(dòng)力學(xué)變化越大；同時(shí)，術(shù)中由于輸入大量的低溫液體及庫存血，外周血運(yùn)不良，導(dǎo)致受壓區(qū)域血供減少，容易發(fā)生皮膚PU〔12〕。血紅蛋白和血清總蛋白降低，患者發(fā)生PU概率增大，這與營養(yǎng)不良導(dǎo)致皮膚抵抗力下降有關(guān)。Braden評(píng)分是PU危險(xiǎn)因素的常用量表之一，Braden評(píng)分越低，PU發(fā)生的概率越高〔13〕。國內(nèi)研究〔14〕指出，手術(shù)體位的擺置形成的對(duì)身體局部壓力是急性PU的主要因素。

不同的手術(shù)體位會(huì)引起不同的壓力、摩擦力、剪切力，對(duì)局部組織致?lián)p程度不同，而側(cè)臥位的壓力高于平臥位，因此導(dǎo)致側(cè)臥位手術(shù)患者的術(shù)后PU發(fā)生率高于平臥位。有研究指出，手術(shù)時(shí)間>2.5 h是PU的危險(xiǎn)指數(shù)，如果手術(shù)時(shí)間超過4 h，即使患者體質(zhì)很好也有組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)，每延長30 min會(huì)使PU危險(xiǎn)性增加約33%〔15,16〕。

此外，術(shù)中出血量也是影響外科老年患者術(shù)后PU的危險(xiǎn)因素，患者失血越多，發(fā)生PU的概率越高。應(yīng)針對(duì)危險(xiǎn)因素制定針對(duì)性的干預(yù)對(duì)策以降低術(shù)后PU的發(fā)生。

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