吳 紅

(貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨一科,貴州 貴陽 550000)

脊柱胸腰椎骨折、脫位是臨床常見的骨科疾病之一，尤其是老年人由于骨質(zhì)疏松的原因，發(fā)病率更高〔1〕，該部位一旦發(fā)生骨折，大部分病例往往發(fā)生椎體壓縮、椎體后緣骨塊移位等，常伴有神經(jīng)損害癥狀，常規(guī)采用經(jīng)后路復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)予以治療，長期的臨床觀察，該種術(shù)式在改善椎體高度，脊柱穩(wěn)定性以及神經(jīng)功能方面效果欠佳〔2〕，為了提高老年胸腰椎骨折脫位的治療療果，最大程度改善神經(jīng)功能，我院采用后路復(fù)位固定聯(lián)合椎體間植骨融合術(shù)治療改型骨科疾病臨床效果較好。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年1月至2013年12月我院骨外科收治的老年胸腰椎骨折脫位患者50例為觀察組，其中男26例，女24例，年齡61～76〔平均(68.55±5.78)〕歲，病程6 h～15 d，平均(5.38±3.65)d，損傷部位：L110例，L24例，L34例，L44例，T112例，T126例，T12～L1110例，L1～210例，按照Denis骨折分型：爆裂型骨折、壓縮型骨折、骨折合并脫位分別為17例、24例、9例。骨折脫位AO分型：B1型、B2型、B3型、C1型、C2型分別為23例、7例、8例、7例、5例。椎管占位<1/3 15例，1/3～1/2 32例，>1/3 3例；脊髓神經(jīng)功能Frankel分級：A級5例，B級16例，C級24例，D級5例，采用后路復(fù)位固定聯(lián)合椎體間植骨融合手術(shù)治療；選擇同期僅應(yīng)用后路復(fù)位固定術(shù)治療的老年胸腰椎骨折脫位患者50例作為對照組，其中男27例，女23例，年齡62～77〔平均(69.15±5.24)〕歲，病程6 h～15 d，平均(5.24±3.67)d，損傷部位：L111例，L25例，L33例，L42例，T111例，T128例，T12～L111例，L1～29例，按照Denis骨折分型：爆裂型骨折、壓縮型骨折、骨折合并脫位分別為16例、25例、9例。骨折脫位AO分型：B1型、B2型、B3型、C1型、C2型分別為24例、8例、6例、7例、5例，椎管占位<1/3 14例，1/3-1/2 31例，>1/3 5例；脊髓神經(jīng)功能Frankel分級：A級4例，B級17例，C級25例，D級4例，兩組患者性別、年齡、骨折部位及程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)〔3〕：①年齡>60歲；②身體素質(zhì)能夠耐受手術(shù)治療；③椎體壓縮或脫位符合手術(shù)治療適應(yīng)證；④患者或家屬知情同意；⑤遵醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：①年齡<60歲；②合并慢性內(nèi)科疾病，不能耐受手術(shù)治療；③骨折或脫位程度較輕，達(dá)不到手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)；④患者和家屬不配合手術(shù)治療或隨訪者。

1.3手術(shù)方法 觀察組：①對外傷后即時(shí)就診的患者，入院后給予大量甲基潑尼松龍保護(hù)脊髓，對合并其他外傷的患者，先處理危及生命的創(chuàng)傷，待各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定后，再考慮進(jìn)行脊柱骨折手術(shù)治療；②選擇全身麻醉下手術(shù)，手術(shù)體位選擇側(cè)臥位；③以受傷的胸、腰椎節(jié)段為中心，取后正中入路切口，如后正中軟組織有破損，則取偏正中入路，逐層剝離皮膚、皮下組織及肌組織，充分暴露關(guān)節(jié)突和椎板，根據(jù)傷椎旋轉(zhuǎn)、屈曲以及前滑脫的程度，選擇長短適宜8枚椎弓根釘植入傷椎的上、下4個(gè)椎弓根內(nèi)；④松解傷椎周圍軟組織，必要時(shí)可以切除一部分小關(guān)節(jié)突及椎板以達(dá)到減壓效果，借助棘突進(jìn)行復(fù)位。不能手法復(fù)位的患者，采用器械輔助復(fù)位，Ⅲ～Ⅳ°椎體脫位者可于傷椎處附加2枚提拉釘，若以上方法復(fù)位仍達(dá)不到理想的效果，則徹底地切除椎間軟組織，在直視下保護(hù)脊髓與神經(jīng)根，選用骨膜剝離子撬撥椎體后下緣，達(dá)到復(fù)位傷椎的目的；⑤C型臂X線透視下觀察骨折椎體及附件骨復(fù)位成功后，先將傷椎一側(cè)椎體及附件骨進(jìn)行固定，切除部分椎板、黃韌帶、關(guān)節(jié)突以及神經(jīng)根周圍的韌帶，充分解除神經(jīng)根受壓因素。保護(hù)神經(jīng)根后，選擇椎間雙側(cè)開窗，切除椎間盤，刮除椎體、椎弓及橫突軟骨板，裸露出軟骨下的骨組織，并用0.9% NaCl進(jìn)行反復(fù)沖洗，以備植骨；⑥將術(shù)中切除的骨性組織進(jìn)行修剪后植入椎體、椎弓及橫突間，如骨量不夠，則于髂骨嵴取骨植入，植骨完成后進(jìn)行椎弓根系統(tǒng)加壓復(fù)位，鎖緊椎弓根釘，逐層關(guān)閉切口。對照組：單純選擇傳統(tǒng)后路復(fù)位固定術(shù)治療骨折脫位椎骨。

1.4隨訪與觀察指標(biāo) ①觀察兩組患者平均手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血量；②兩組患者術(shù)后每月隨訪1次，要求患者來院接受檢查，隨訪內(nèi)容：出院1、3、6個(gè)月拍攝腰椎正側(cè)位以及過伸過屈動(dòng)力位X線片，測量術(shù)后椎體高度與Cobb角，與術(shù)前進(jìn)行比較；③術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月根據(jù)視覺模擬評分法(VAS)〔5〕對患者進(jìn)行疼痛程度評定，根據(jù)脊髓功能Frankel分級標(biāo)準(zhǔn)〔6〕對術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)功能進(jìn)行評定，將患者術(shù)后神經(jīng)功能Frankel分級提高1個(gè)級別以上定義為改善，改善率=改善例數(shù)/總例數(shù)；④比較兩組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較 觀察組與對照組手術(shù)出血量比較〔(351.10±38.50)ml vs (344.50±37.40)ml〕差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)時(shí)間比較〔(112.47±19.38)d vs (95.35±10.24)d〕差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組患者術(shù)前、術(shù)后椎體高度、Cobb角、VAS評分比較 術(shù)前兩組椎體高度、Cobb角、VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后三項(xiàng)指標(biāo)較術(shù)前均有改善，但僅有觀察組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后三項(xiàng)指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后椎體高度、Cobb角、VAS評分比較

2.3兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能Frankel分級改善情況比較 兩組術(shù)前Frankel分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后觀察組Frankel分級改善率明顯高于對照組(χ2=4.83，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能Frankel分級比較(n,n=50)

2.4兩組患者并發(fā)癥情況比較 兩組手術(shù)過程順利，未發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)后觀察3個(gè)月，兩組均無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

老年胸、腰椎多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，由于生物力學(xué)的原因胸腰段較易發(fā)生椎體骨折及脫位〔7〕，如單純采用保守治療，往往需長時(shí)間臥床休息，對輕型壓縮骨折具有較好的療效，但是壓縮較為嚴(yán)重，脊柱穩(wěn)定性遭到嚴(yán)重破壞的椎體骨折，單純采取保守治療難以解除患者的病痛〔8〕，這種情況一般需要手術(shù)內(nèi)固定治療，常規(guī)的經(jīng)后路內(nèi)固定手術(shù)能夠在一定程度上解除脊髓、神經(jīng)根壓迫癥狀，但是無法恢復(fù)骨折椎體的高度，矯正脊柱胸腰段后凸畸形，另外，由于對椎管的重建效果欠佳，而影響脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)，在這種背景下，眾多學(xué)者開始探討經(jīng)后路復(fù)位固定聯(lián)合椎體間植骨融合治療老年胸腰椎骨折脫位，有效恢復(fù)了骨折椎體的高度，重建了脊柱穩(wěn)定性，改善了骨折患者的生活質(zhì)量〔9〕。本研究采用后路復(fù)位固定聯(lián)合椎體間植骨融合治療的老年胸腰椎骨折脫位患者與單純采用后路復(fù)位固定術(shù)治療的患者比較，手術(shù)時(shí)間略增長，這與聯(lián)合椎間植骨有關(guān)，植骨量和椎骨破壞程度都對手術(shù)時(shí)間構(gòu)成影響。由于兩組患者手術(shù)步驟，切開組織基本相同，所以對出血量術(shù)影響不大。同時(shí)后路復(fù)位固定聯(lián)合植骨融合術(shù)通過采取后路撐開與去旋轉(zhuǎn)技術(shù)對骨折脫位的椎體及附件骨進(jìn)行復(fù)位，術(shù)中可獲得清楚的視野，能夠直接觀察到骨折碎片、移位韌帶、軟組織及血凝塊對脊髓和神經(jīng)根的壓迫情況，便于手術(shù)醫(yī)師及時(shí)地做出處理，獲得的減壓效果更好〔10〕。采用椎弓根內(nèi)固定，以減少脊柱融合節(jié)段的數(shù)量，最大程度保留了脊柱的運(yùn)動(dòng)功能且穩(wěn)定椎弓根釘系統(tǒng)固定，能良好地恢復(fù)胸腰段解剖生理特征，有利于患者的早期康復(fù)，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥〔11〕。再一方面，采取后路手術(shù)對椎間關(guān)節(jié)的破壞程度輕微，手中對關(guān)節(jié)突的外側(cè)壁及橫突間進(jìn)行了植骨融合，重建椎管完整性，解除脊髓壓迫，減少術(shù)后并發(fā)癥，對脊柱神經(jīng)功能恢復(fù)起到很好的作用〔12〕，宋玉光等〔13〕研究結(jié)果與本研究數(shù)據(jù)基本趨于一致，證實(shí)后路復(fù)位固定聯(lián)合椎體間植骨融合是治療老年胸腰椎骨折脫位的有效方法。

綜上所述，后路復(fù)位固定聯(lián)合椎體間植骨融合治療老年胸腰椎骨折脫位能夠最大程度恢復(fù)胸腰椎解剖生理功能，改善脊柱的穩(wěn)定性，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

4 參考文獻(xiàn)

1丁 源.后路經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定融合治療胸腰椎骨折脫位15例〔J〕.廣西醫(yī)學(xué)，2011；33(3)：384，封3.

2Gelb D，Ludwig S，Karp JE，etal.Successful treatment of thoracolumbar fractures with short-segment pedicle instrumentation〔J〕.J Spinal Disord Tech，2010；23(5)：293-301.

3Sasani M，Ozer AF.Single-stage posterior corpectomy and expandable cage placement for treatment of thoracic or lumbar burst fractures〔J〕.Spine(Phila Pa 1976)，2009；34(1)：33-40.

4Beck M，Mittlmeier T，Gierer P，etal.Which is the ideal point of time to perform intraoperative 3D imaging in dorsal stabilisation of thoracolumbar spine fractures? A matched pair analysis〔J〕.Injury，2010；41(10)：996-1001.

5Heintel TM，Berglehner A，Meffert R.Accuracy of percutaneous pedicle screws for thoracic and lumbar spine fractures：a prospective trial〔J〕.Eur Spine J，2013；22(3)：495-502.

6Aebi M.Classification of thoracolumbar fractures and dislocations〔J〕.Eur Spine J，2010；19(Suppl 1)：S2-7.

7耿 煜，溫有鋒.遼河油田健康體檢2131例指骨骨密度的測定結(jié)果分析〔J〕.遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012；33(3)：202-4.

8Yang WE，Ng ZX，Koh KM，etal.Percutaneous pedicle screw fixation for thoracolumbar burst fracture：a Singapore experience〔J〕.Singapore Med J，2012；53(9)：577-81.

9印 飛，孫振中，殷渠東，等.傷椎植骨植釘與跨節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的比較研究〔J〕.中國修復(fù)重建外科雜志，2014；28(2)：227-32.

10蘇明海，張 勇，徐院生，等.后路復(fù)位長節(jié)段固定植骨融合治療胸腰椎骨折脫位〔J〕.臨床骨科雜志，2011；14(4)：376-7.

11Lau D，Terman SW，Patel R，etal.Incidence of and risk factors for superior facet violation in minimally invasive versus open pedicle screw placement during transforaminal lumbar inter body fusion：a comparative analysis〔J〕.J Neurosurg Spine，2013；18(4)：356-61.

12Kim MC，Chung HT，Cho JL，etal.Factors affecting the accurate placement of percutaneous pedicle screws during minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion〔J〕.Eur Spine J，2011；20(10)：1635-43.

13宋玉光，江 偉，葉蜀新.后路復(fù)位椎 間植骨融合治療胸腰椎骨折脫位的療效觀察〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014；23(4)：369-71.