劉建巨 劉 言 侯定善 張曉梅

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院眼科醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150001)

慢性淚囊炎是眼科中老年人的常見病,一般以溢淚和溢膿等為主，病程較長的病人還會出現(xiàn)眼周皮膚濕疹和內(nèi)眥部結(jié)膜充血等表現(xiàn)〔1〕，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。另外，該病對患者心理的困擾和對社會交往的影響也不容忽視。但傳統(tǒng)生物醫(yī)學模式對慢性淚囊炎的療效評價主要集中在溢淚和溢膿這些癥狀的改善上，卻忽視精神心理和社會交往方面的問題。這就出現(xiàn)了醫(yī)患雙方對某一具體病例療效評價時結(jié)論不一致的問題，而解決這一問題的根本出路就在于醫(yī)學模式和健康觀念的轉(zhuǎn)變，要及時引入生活質(zhì)量這一全新的療效評判標準。本研究擬參照國內(nèi)外公認的各種生活質(zhì)量量表,按照WHO標準的制表原則,編制符合慢性淚囊炎患者實際情況的生活質(zhì)量量表,以完善慢性淚囊炎療效評價體系。

1 對象與方法

1.1對象 收集2013年6～12月在哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院就診的慢性淚囊炎患者40例。診斷標準：對有淚溢癥狀的患者做淚道沖洗，沖洗液自下淚小管注入，若黏液或膿性分泌物自上淚小管返出，或沖洗液自上淚小管注入，黏液或膿性分泌物自下淚小管返出則診斷為慢性淚囊炎。納入標準:(1)符合診斷標準;(2)無排除標準中的任何一項;(3)有一定的閱讀和理解能力;(4)自愿配合調(diào)查。排除標準:(1)合并有中重度心、肝、肺、腎等內(nèi)臟疾病;(2)合并其他慢性眼病及癌癥病史;(3)精神病人及神志不清、智力低下者;(4)妊娠期、哺乳期婦女;(5)年齡18周歲以下或65周歲以上者。

1.2量表的編制與評分 建立量表條目池:根據(jù)理論構(gòu)想,按照條目表達的原則,查閱SF-36〔2〕、WHOQOL-100、QOL-BREF等適用于評價各類人群的普適性生活質(zhì)量量表及與視力、心理相關(guān)的國家眼科研究所視功能問卷(NEI-VFQ25 item),廣泛聽取議題小組提出的條目,形成備選條目30條,再經(jīng)選題小組采取主觀評價法進行逐條討論，刪除公認重要性差的10條，形成了如下包含20條條目的初始量表。(1)生理維度包括：①室外流淚情況，②室內(nèi)流淚情況，③室內(nèi)外眼角流膿情況，④擠壓眼角返膿或返黏液情況，⑤你需要擦眼淚或洗眼睛的情況，⑥因含淚而引起視物模糊情況，⑦眼紅、眼部不舒服情況，①～⑦每個條目分為總是、大多數(shù)時間、有時、很少、從不五種情況。(2)心理維度：⑧疾病影響你的情緒嗎? (經(jīng)條目篩選刪除)分為嚴重影響、較大影響、中度影響、很小影響、不影響五種情況；⑨疾病使你精神痛苦嗎？⑩你因為這個疾病而心情煩躁嗎?你因為這個疾病而有自卑感嗎?多少時間在想你的?。靠偸怯?、經(jīng)常有、有時有、很少有、從不。臉上的淚痕或手術(shù)切痕對你容貌有多大影響？該病影響了他人對你的好感嗎？該病影響了你的自我認可度嗎？上述條目均分為嚴重影響、較大影響、中度影響、很小影響、不影響五種情況。(3)社會交往：該病影響了你與親朋同事的正常交往了嗎？該病影響了你參與集體活動了嗎？(經(jīng)條目篩選刪除)該病影響了你的職場升遷了嗎？該病影響了你的戀愛或婚姻質(zhì)量了嗎？該病影響了你參加朋友聚會的熱情度了？上述～條目均分為嚴重影響、較大影響、中度影響、很小影響、不影響五種情況。

本初選量表包含生理、心理和社會交往三個維度，采用Likert scale 5點等距評分方法,5個等級依次賦分1～5分,由被測試者選擇一個自己最適合的等級并在其上劃勾,逆向條目則需進行反向記分，第一等級記5分，第二等級記4分，以此類推，用該方法記分所得總分越高說明生活質(zhì)量越高。

1.3量表的預試與條目的再篩選 選擇40名慢性淚囊炎患者進行量表的預試，遵循重要性大、敏感性高、獨立性強、代表性好、確定性好的原則〔3〕。本研究采用以下方法進行條目的再篩選：(1)條目答案頻數(shù)分布法:若一條目5個答案中任意2個答案出現(xiàn)的頻率之和小于10%,該條目刪除。(2)離散趨勢法:主要考察條目的敏感性，如指標的離散趨勢小，用于評價時區(qū)別能力就差，反之離散趨勢大的指標區(qū)別能力就強。保留標準差在0.7以上者。(3)相關(guān)系數(shù)Ⅰ(條目-總分得分相關(guān)性):考察每個條目與初始量表總分的相關(guān),Pearson相關(guān)系數(shù)<0.4者可考慮刪除。(4)相關(guān)系數(shù)Ⅱ( 條目-維度得分相關(guān)性):考察每個條目與各個維度得分的相關(guān),與兩個或兩個以上維度相關(guān)系數(shù)>0.4者可考慮刪除。(5)因子分析法:選擇最大方差旋轉(zhuǎn)方法進行因子矩陣的旋轉(zhuǎn)?？紤]刪除因子荷載<0.4的條目。(6)區(qū)分度分析：選擇40例健康人，對入選病人和健康人各條目的得分進行t檢驗，選擇經(jīng)過檢驗P<0.05的條目構(gòu)成量表。在以上標準中達到任意2條刪除標準,則刪除該條目。保留的條目形成最終的慢性淚囊炎患者生活質(zhì)量量表(DQOLS)。

1.4統(tǒng)計方法 采用SPSS18.0軟件,主要的統(tǒng)計方法有描述性統(tǒng)計分析、相關(guān)系數(shù)法、因子分析法、t檢驗、信度分析等。

2 結(jié) 果

2.1條目再篩選結(jié)果 6種條目篩選方法及達到相應(yīng)刪除標準的條目數(shù)分別為:條目答案頻率分布法(6條),離散趨勢法(5條)，相關(guān)系數(shù)法Ⅰ(3條)，相關(guān)系數(shù)法Ⅱ(4條)，因子分析法(5條)。區(qū)分度分析法(3條)。綜合起來考慮,達到任意兩條的條目考慮刪除,則20個初選條目中符合刪除條件的有3個,故最后確定量表條目為17個。由此組建成包含生理(6個)、心理(7個)、社會交往(4個)、3個維度(17個條目)的DQOLS。

2.2信度檢驗 重測信度:慢性淚囊炎患者首次測評后24 h重測,兩次測量DQOLS總分及各維度的相關(guān)系數(shù)均>0.9,結(jié)果表明量表跨時間的一致性,具有良好的重測信度,穩(wěn)定性較好(見表1) 。分半信度:DQOLS的分半信度系數(shù)為0.882,生理、心理兩維度均>0.8,社會維度為0.745,結(jié)果表明量表內(nèi)部結(jié)構(gòu)的一致性，見表2。DQOLS總分Cronbach α系數(shù)為0.882,生理、心理兩維度均>0.8,社會維度為0.745,結(jié)果表明量表跨指標的一致性，見表2。

表1 DQOLS 量表的各維度24 h后重測信度

表2 DQOLS量表的Cronbach α系數(shù)、分半信度(n=40)

2.3效度檢驗 結(jié)構(gòu)效度:采用主成分因子分析法,提取5個公因子時獲得了較好的專業(yè)解釋,累積方差貢獻率73.029%,其中第一公因子貢獻率為48.485%,因子經(jīng)采用方差最大旋轉(zhuǎn)后結(jié)果提示:5個因子分別屬于3個維度,各個維度所包含的因子與理論構(gòu)想基本一致。標準關(guān)聯(lián)效度:DQOLS總分各維度得分與SF-36、DLQI、EASI 評分的相關(guān)系數(shù)，見表3。

表3 DQOLS各維度、總分與SF-36、DLQI、 EASI相關(guān)系數(shù)

2.4反應(yīng)度分析 鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)治療組患者治療前后生理維度、心理維度、社會維度及總分得分差異均有統(tǒng)計學意義，見表4。不同病程組的患者DQOLS各維度得分及總分差異均有統(tǒng)計學意義，見表5。

表4 鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)治療3 w前后DQOLS得分比較

表5 不同病程慢性淚囊炎患者DQOLS得分比較

3 討 論

生活質(zhì)量又譯為生存質(zhì)量或生命質(zhì)量，是個體在自身所處的文化和價值體系中對目標、期望、所關(guān)注的事情及生存狀況的體驗〔4〕。采用量表問卷的形式可以對生活質(zhì)量的各方面進行量化評價，涵蓋身體機能、心理精神狀態(tài)及社會活動等多方面的內(nèi)容，能夠全面反映人體的健康狀況。

本研究參照WHO生存質(zhì)量量表研制的原則,制定出指導慢性淚囊炎治療的DQOLS。DQOLS采用生存質(zhì)量測量目前公認的生理、心理、社會3個維度,將該病的臨床癥狀并入生理維度,個人與個人、個人與集體、個人與社會的關(guān)系在社會維度中體現(xiàn)。量表全部采用較易理解和作答的5點等距等級的條目形式,保證了信息獲取的可靠性、充分性與可行性。

本研究對備選條目采用多種方法聯(lián)合篩選,遵循了選擇重要性大、敏感性強、代表性好、獨立性強、確定性好的原則,并兼顧可操作性及可接受性。離散程度法主要是從指標的敏感性角度挑選指標，指標的離散趨勢小,用于評價時區(qū)別能力較差,因此應(yīng)選離散趨勢較大的指標。相關(guān)系數(shù)法Ⅰ和相關(guān)系數(shù)法Ⅱ分別研究條目與總分、條目與各維度的相關(guān)性,分別考察條目的代表性、獨立性。條目的組間相關(guān)、條目與總分相關(guān)、量表的信度、效度之間關(guān)系十分復雜,甚至矛盾,但當組間相關(guān)系數(shù)在0.1～0.6,條目與總分相關(guān)系數(shù)在0.3～0.8,會產(chǎn)生良好的信度、效度,因此,本研究兩種相關(guān)系數(shù)均以0.4為界。因子分析法是利用條目在公因子上的荷載確定條目的取舍,取荷載較大的條目,主要考察條目的代表性。本研究從重測信度、 分半信度和Cronbachα系數(shù)3方面考察信度。一般認為重測相關(guān)系數(shù)達到0.7以上說明信度好,而本文中DQOLS重測相關(guān)系數(shù)均在0.9以上,說明DQOLS具有較好的跨時間穩(wěn)定性;Cronbachα系數(shù)和分半信度均是考察量表的內(nèi)部一致性,此系數(shù)越大,內(nèi)部一致性越高、同質(zhì)性越好,一般認為此系數(shù)達到0.7以上就認為信度好,本文DQOLS量表總分及各維度的Cronbachα系數(shù)和分半信度系數(shù)均>0.7,說明DQOLS有較好的內(nèi)部一致性信度。標準關(guān)聯(lián)效度是以一個公認有效的量表作為標準,檢驗新量表與標準量表測定結(jié)果的相關(guān)性,用相關(guān)系數(shù)表示。事實上,目前生存質(zhì)量的測定沒有絕對的“金標準”,所以一般使用國際上有名且已被普遍應(yīng)用的同類量表作為標準來評價效標效度。本研究選用SF-36、DLQI、EASI評分作為DQOLS 的效標效度,兩量表之間如果測定的是相似的內(nèi)容,那么他們之間的相關(guān)性就越強,否則越弱。

在填寫方式上,量表的測量主要采取訪談式,主要由研究者本人及核心小組其他成員完成。在正式研究之前,主要測量人員進行主要調(diào)查方法及注意事項的培訓,以保證測量的一致性。測量在單獨、安靜的環(huán)境下進行,評定方式以患者本人自評為主,對文化程度較低者或?qū)y量條目又不理解的地方由研究者負責解釋,但應(yīng)保證解釋不帶有引導性。

慢性淚囊炎因溢淚和溢膿等癥狀不僅可引起患者美容方面的問題，還常引起患者心理和社交方面的障礙。所以本量表成功制定后，可以更全面準確地評估該病對患者造成多大的影響及主要影響了患者三個維度中的哪個方面，并以此為依據(jù)決定何時手術(shù)及采用哪種手術(shù)方式。如流淚不重的患者，如果經(jīng)量表檢測生活質(zhì)量評分很低，那么也該行手術(shù)治療。即應(yīng)以三個維度的總分而不是單一的生理維度(癥狀)決定手術(shù)時機。另外，以往慢性淚囊炎的治療多采用外路淚囊鼻腔吻合術(shù)，但該方法顏面部切口影響患者美觀及心理；而鼻內(nèi)窺鏡下的內(nèi)路淚囊鼻腔吻合術(shù)因無顏面部切口，越來越受到追求更高生活質(zhì)量患者的歡迎〔5〕。所以，通過量表區(qū)分出敏感患者并重點建議其選擇為路淚囊鼻腔吻合術(shù)也是該量表的一大作用。

4 參考文獻

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