楊泗學(xué) 吳 江 秦 榛

(連云港市第四人民醫(yī)院，江蘇 連云港 222023)

軀體形式障礙主要表現(xiàn)多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀，是一種以持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢(shì)觀念為特征的神經(jīng)癥。對(duì)治療軀體形式障礙方面的探討，國(guó)內(nèi)外有較多的報(bào)道，但對(duì)老年患者研究較少。本文將艾司西酞普蘭合并應(yīng)用小劑量奧氮平治療軀體形式障礙與單用艾司西酞普蘭治療老年軀體形式障礙進(jìn)行臨床對(duì)照研究。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2013年6月至2014年6月就診于我院門(mén)診或住院治療、均符合中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)中軀體形式障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕的老年患者，均無(wú)使用精神活性物質(zhì)史，入組前2 w內(nèi)未服用抗抑郁藥物或抗精神病藥物，均按要求進(jìn)行6 w系統(tǒng)的臨床治療和觀察。將符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者分為艾司西酞普蘭合并奧氮平組(研究組)，艾司西酞普蘭組(對(duì)照組)，共被納入86例。其中，研究組43例，男8例，女35例，年齡60～76〔平均(65.32±3.5)〕歲，病程6～48個(gè)月，平均(21±6.3)個(gè)月。對(duì)照組43例，男7例，女36例，年齡60～75〔平均(64.17±3.8)〕歲，病程6～45個(gè)月，平均(20±7.5)個(gè)月。以上資料均經(jīng)χ2或t檢驗(yàn)無(wú)顯著差異。

1.2研究方法 兩組患者均進(jìn)行開(kāi)放性對(duì)照治療，臨床觀察6 w。研究組使用艾司西酞普蘭起始劑量5 mg/d，視患者年齡、敏感度及耐受程度等漸加至最高劑量10～15 mg/d，早餐后頓服，平均劑量(12.3±2.23)mg/d，同時(shí)每人加服奧氮平片2.5 mg/晚；對(duì)照組艾司西酞普蘭的劑量和用法同研究組，平均劑量(12.5±2.41)mg/d。兩組艾司西酞普蘭用藥劑量無(wú)顯著性差異(P>0.05)。研究期內(nèi)對(duì)每位患者均給予認(rèn)知行為治療，禁用其他抗抑郁藥物及抗精神病藥物，對(duì)于伴有嚴(yán)重睡眠障礙者加服適量勞拉西泮片，療程均為6 w。

1.3研究工具和評(píng)定指標(biāo) 采用漢密頓抑郁量表(HAMD)〔2〕分別對(duì)兩組患者在治療前及治療后第1、2、4、6周末各進(jìn)行1次HAMD總評(píng)分及其焦慮/軀體化因子和睡眠因子評(píng)分，同時(shí)采用四級(jí)臨床療效評(píng)定表評(píng)定顯效率，以HAMD減分率及顯效率作為評(píng)定指標(biāo)進(jìn)行臨床療效評(píng)定和比較。采用藥物副反應(yīng)量表(TESS)進(jìn)行藥物副反應(yīng)評(píng)定和比較。量表評(píng)定者為2名醫(yī)生，評(píng)定一致性檢驗(yàn)的平均相關(guān)系數(shù)Kappa值為0.87。所有患者均分別于治療前及治療后2、4、6 w進(jìn)行血、尿常規(guī)、血生化、心電圖、腦電圖等檢查。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用兩因素重復(fù)測(cè)量分析。各組間各時(shí)點(diǎn)則對(duì)應(yīng)進(jìn)行成組或配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料中等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)；非等級(jí)資料行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1治療后兩組失訪人數(shù)情況 從治療起始至6 w的系統(tǒng)治療后，研究組共有3例(6.98%)脫落失訪；對(duì)照組8例(18.60%)。兩組脫落率比較差異顯著(P<0.05)。二指標(biāo)的觀測(cè)中，試驗(yàn)組有效例數(shù)40例，對(duì)照組35例。

2.2兩組治療前后HAMD總分及各因子分評(píng)定情況比較 整體分析：HAMD總分、焦慮/軀體化因子及睡眠因子評(píng)分等3個(gè)指標(biāo)的組間整體差異、時(shí)點(diǎn)間整體差異及分組與時(shí)間的交互性作用均有顯著性(P<0.05)。組間比較：HAMD總分、焦慮/軀體化因子評(píng)分及睡眠障礙評(píng)分在療前時(shí)點(diǎn)均無(wú)顯著性差異，其他各時(shí)點(diǎn)各指標(biāo)均出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；時(shí)點(diǎn)間比較：療后各時(shí)點(diǎn)和療前時(shí)點(diǎn)間比較，兩組3個(gè)指標(biāo)大多出現(xiàn)或接近有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<或≈0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后HAMD總分及各因子分評(píng)定情況比較

2.3兩組臨床療效比較 研究設(shè)定HAMD減分率≥75%為痊愈，50%～74%為顯進(jìn)，25%～49%為進(jìn)步，≤24%為無(wú)效，顯效率為痊愈+顯進(jìn)。脫落病例納入“無(wú)效”。從數(shù)據(jù)看，兩組在治療后2、4 w顯效率有極大差別，而在療后第6周時(shí)差別很大但漸趨縮小。經(jīng)在療后各個(gè)時(shí)點(diǎn)處進(jìn)行療效整體的秩和檢驗(yàn)，兩組間均有顯著性差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效評(píng)定結(jié)果比較(n,n=43)

2.4兩組藥物副反應(yīng)情況 藥物副反應(yīng)主要指口干、厭食等消化道癥狀及乏力、頭暈、失眠、激越等情感精神表現(xiàn)等，以TESS量表評(píng)分量化之。該資料為兩組分別于療后1～6 w多次觀測(cè)所得，亦進(jìn)行兩因素重復(fù)測(cè)量分析及對(duì)應(yīng)的兩兩比較：整體比較知：組間、時(shí)點(diǎn)間、分組及時(shí)間的交互作用均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組TESS量表總分比較

3 討 論

對(duì)于軀體形式障礙，國(guó)內(nèi)外尚缺乏特異性治療，一般采取綜合性治療，心理治療結(jié)合抗抑郁藥物是比較公認(rèn)的有效方法〔3〕，抗焦慮藥物和抗抑郁藥物如苯二氮卓類(lèi)、選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑治療有效〔4〕。艾司西酞普蘭為西酞普蘭的左旋異構(gòu)體，為高度選擇性5-HT再攝取抑制劑，能高效、選擇性、劑量依賴(lài)性抑制5-HT 轉(zhuǎn)運(yùn)體，比其他5-HT再攝取抑制劑起效更為迅速，臨床有效率和緩解率更高〔5，6〕，可以有效地治療抑郁和焦慮相關(guān)狀態(tài)，因此對(duì)治療軀體形式障礙有一定價(jià)值。但其鎮(zhèn)靜作用不足，常見(jiàn)惡心、食欲降低、腹瀉、便秘、多汗甚至失眠等副反應(yīng)，顯然不利于早期病情的恢復(fù)。奧氮平通過(guò)阻斷D2、α1、H1及r-氨基丁酸受體而發(fā)揮鎮(zhèn)靜效應(yīng)，可以改善睡眠〔7〕，通過(guò)阻斷α2受體和5-HT2A受體導(dǎo)致前額皮質(zhì)的多巴胺、去甲腎上腺素及5-HT脫抑制性釋放增加，能夠改善抑郁和焦慮癥狀，通過(guò)激動(dòng)前額皮質(zhì)D1受體可以改善注意、記憶和抽象思維能力，從而改善認(rèn)知功能〔8〕，這些特點(diǎn)均有助于緩解抑郁、焦慮和軀體化癥狀。此外，由于軀體形式障礙患者具有持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢(shì)觀念、先占觀念和疑病觀念〔3，9〕，奧氮平作為非典型抗精神病藥物有利于緩解此類(lèi)癥狀。因此奧氮平可以對(duì)艾司西酞普蘭的治療作用具有補(bǔ)充的效果。

本研究結(jié)果顯示，艾司西酞普蘭合并小劑量奧氮平治療軀體形式障礙能迅速改善睡眠及焦慮/軀體化癥狀，并不明顯增加藥物副反應(yīng)，該治療方法不僅起效快，明顯提高療效和患者的治療依從性，而且并不增加安全隱患，因此推薦該方法臨床試用。

4 參考文獻(xiàn)

1中華醫(yī)學(xué)精神分會(huì).中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)〔M〕.濟(jì)南：山東科技出版社，2001：108-13.

2張作記.行為醫(yī)學(xué)量表手冊(cè)〔M〕.北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2001：102-23.

3張朝輝，張亞林.軀體形式障礙臨床研究進(jìn)展〔J〕.臨床心身疾病雜志，2006；12(6)：469-71.

4姚芳傳，王克威.精神科查房手冊(cè)〔M〕.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2003：189.

5王海燕，那萬(wàn)秋.雌激素替代療法及心理干預(yù)結(jié)合艾司西酞普蘭治療圍絕經(jīng)期抑郁癥的療效〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2014；34(9)：2363-5.

6司天梅，舒 良.關(guān)于新抗抑郁藥艾司西酞普蘭〔J〕.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2007；17(1)：68-9.

7汪春運(yùn).奧氮平在精神障礙治療中的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)臨床康復(fù)，2004；8(15)：2934-5.

8王意飛.奧氮平治療顱腦外傷并發(fā)精神障礙60例的療效及護(hù)理體會(huì)〔J〕.中國(guó)藥業(yè)，2013；22(11)：152-3.

9許又新.軀體化障礙的診斷和性質(zhì)〔J〕.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2011；25(7)：494-5.