崔麗娟 吳淋淋 周 盈 劉樹軍

(吉林省人民醫(yī)院腎病內(nèi)科，吉林 長春 130021)

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)相關(guān)性小血管炎(AASV)是一組以小血管炎癥為特征的自身免疫性疾病〔1〕。目前本病病因尚不清楚，多發(fā)于老年人，腎臟和肺臟是最常受累的器官，可累及多個(gè)器官系統(tǒng)，腎臟受累進(jìn)展迅速，死亡率高〔2〕。以往AASV免疫熒光提示少免疫復(fù)合物沉積，但近年來有報(bào)道，AASV腎臟免疫熒光病理免疫復(fù)合物沉積并不少見〔3〕。此病臨床及病理表現(xiàn)復(fù)雜，無特異性，容易誤診及漏診。

1 資料與方法

1.1對象 2000年1月至2014年5月吉林大學(xué)第二醫(yī)院腎病內(nèi)科收住院做腎活檢4 380例，其中老年原發(fā)性AASV 78例，男34例，女44例，年齡55～81〔平均(63.4±9.5)〕歲。臨床診斷均符合1994年美國Chapel Hill會議關(guān)于系統(tǒng)性血管炎命名分類的診斷標(biāo)準(zhǔn)。78例老年原發(fā)性AASV中，顯微鏡下多血管炎(MPA)65例(83.3%)，男25例，女40例，年齡55～80〔平均(61.8±7.6)〕歲，均為髓過氧化物酶(MPO)-pANCA(+)；肉芽腫性多血管炎(GPA)13例(16.7%)，男7例，女6例，年齡57～81〔平均(62.4±6.7)〕歲，均為蛋白酶(PR)3-cANCA(+)。所有患者均排除狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、抗基底膜抗體陽性及藥物相關(guān)性等繼發(fā)性小血管炎。

1.2方法 收集78例患者的性別、年齡、臨床癥狀、受累臟器、實(shí)驗(yàn)室檢查、血清學(xué)檢查、影像學(xué)檢查及腎臟病理表現(xiàn)等。ANCA的檢測主要包括：以中性粒細(xì)胞為底物的間接免疫熒光(IIF)法和檢測特異性靶抗原的ELISA法。其中胞漿型(c-)ANCA〔cANCA〕多見于GPA，其靶抗原為PR3，核周型(p-)ANCA(pANCA)主要見于MPA，其主要靶抗原為MPO〔4〕。其他實(shí)驗(yàn)室檢查及血清學(xué)檢查還包括尿常規(guī)、血常規(guī)、肝功能、腎功能、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、MPO-pANCA、PR3-cANCA、免疫球蛋白(Ig)、補(bǔ)體、類風(fēng)濕因子、抗核抗體系列等。

1.3腎臟組織病理學(xué)檢查 所有病例的石蠟切片均做蘇木精-伊紅染色(HE)、過碘酸-雪夫氏染色(PAS)、六胺銀染色(PAM)和馬松三色染色(Masson)，冰凍切片均做IgA、IgG、IgM、C3、C4、C1q和Fib直接免疫熒光染色，如需做電鏡郵寄到北京大學(xué)第一醫(yī)院電鏡室。

2 結(jié) 果

2.178例老年原發(fā)性AASV患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及血清學(xué)檢查 發(fā)熱62例(79.5%)、乏力65例(83.3%)、關(guān)節(jié)疼痛36例(46.2%)、肌肉疼痛24例(30.8%)、體重下降54例(69.2%)、咳嗽22例(28.2%)、皮疹18例(23.1%)、咯血13例(16.7%)、頭痛25例(32.1%)、惡心嘔吐15例(19.2%)、呼吸困難11例(14.1%)、胸痛8例(10.3%)、氣短16例(20.5%)、少尿/無尿25例(32.1%)、水腫68例(87.2%)、高血壓45例(57.7%)，其中慢性腎炎11例(14.1%)、腎病綜合征32例(41.0%)、慢性腎衰10例(12.9%)、急性腎衰9例(11.5%)、急進(jìn)性腎炎16例(20.5%)。腎臟受累78例(100%)，肺臟受累62例(79.5%)、耳8例(10.3%)、鼻11例(14.1%)、眼5例(6.4%)、心臟13例(16.7%)、胃腸道18例(23.1%)、生殖系統(tǒng)2例(2.6%)、神經(jīng)系統(tǒng)4例(5.1%)。實(shí)驗(yàn)室檢查中，血尿69例(88.5%)、蛋白尿72例(92.3%)、管型尿27例(34.6%)、腎臟體積增大18例(23.1%)、血白細(xì)胞(WBC)升高61例(78.2%)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)升高49例(62.8%)、血紅蛋白(Hb)降低57例(73.1%)、ESR增快74例(94.9%)、CRP(+)59例(57.6%)。血清學(xué)檢查中，MPO-pANCA(+)65例(83.3%)、PR3-cANCA(+)13例(16.7%)、Ig增高21例(26.9%)、補(bǔ)體C3降低15例(19.2%)、類風(fēng)濕因子(+)35例(44.9%)、抗核抗體(+)8例(10.3%)、血清尿素氮(BUN)升高62例(79.5%)、血清肌酐(SCr)升高74例(94.9%)、血清白蛋白(Alb)降低45例(57.7%)。

2.278例老年原發(fā)性AASV的腎臟病理表現(xiàn) 免疫熒光檢查結(jié)果，少免疫復(fù)合物沉積〔免疫球蛋白≤(+)和(或)電鏡上極少或無電子致密物沉積〕53例，有免疫復(fù)合物沉積〔免疫球蛋白≥()和/或電鏡上有電子致密物沉積〕25例。光鏡所見：系膜增生性腎炎1例(1.3 %)，局灶節(jié)段壞死性腎炎5例(6.4%)，細(xì)胞性新月體腎炎30例(38.5%)，纖維細(xì)胞性新月體腎炎22例(28.2%)，纖維性新月體腎炎15例(19.2%)，硬化性腎炎5例(6.4%)；病理特點(diǎn)：新月體形成67例(85.9%)，新月體>50%49例(62.8%)，球性硬化44例(56.4%)，局灶性壞死5例(6.4%)，血管纖維素性壞死23例(29.5%)，腎小管萎縮18例(23.1%)，腎間質(zhì)損傷56例(71.8%)；免疫熒光：少免疫復(fù)合物沉積53例(67.9%)，IgA沉積10例(12.8%)，IgM沉積8例(10.3%)，IgG沉積6例(7.7%)，F(xiàn)ib沉積1例(1.3%)，IgA和IgM同時(shí)沉積2例(2.6%)，IgG和IgM同時(shí)沉積2例(2.6%)。

2.3MPA患者和GPA患者的一般資料及腎臟受累情況比較 見表1。

表1 MPA患者和GPA患者的一般資料及腎臟受累情況比較

3 討 論

系統(tǒng)性血管炎又稱為系統(tǒng)性壞死性血管炎，是一組以血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為病理特征的系統(tǒng)性疾病〔5〕，分為原發(fā)性和繼發(fā)性，而依受累的血管大小又分為大血管炎、中等血管炎和小血管炎。原發(fā)性小血管炎最常累及腎臟，與ANCA相關(guān)的原發(fā)性小血管炎稱為AASV，它是一組累及全身多系統(tǒng)的自身免疫性疾病〔6〕，主要包括GPA、MPA和嗜酸細(xì)胞性肉芽腫性多血管炎(EGPA)〔7〕。

有報(bào)道〔8〕，原發(fā)性AASV的臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，具有非特異性炎癥癥狀。除常累及腎臟外，還常常累及其他多種器官系統(tǒng)。本研究也發(fā)現(xiàn)老年原發(fā)性AASV的臨床表現(xiàn)多種多樣，紛繁復(fù)雜，具有非特異性炎癥癥狀，出現(xiàn)乏力、發(fā)熱、體重下降等癥狀查不出原因者應(yīng)考慮是否存在AASV；腎臟和肺臟是最常見的受累臟器，可以累及多個(gè)器官系統(tǒng)，甚至說可以累及機(jī)體的任何一個(gè)器官系統(tǒng)；血尿、蛋白尿、血常規(guī)異常(WBC升高、PLT升高、貧血)、ESR增快、CRP(+)、血清SCr升高等并MPO-pANCA(+)/PR3-cANCA(+)應(yīng)高度考慮存在AASV的可能。

文獻(xiàn)報(bào)道〔4〕，在我國原發(fā)性AASV中MPA最常見，約占80%，GPA約占20%，而EGPA則少見。血清ANCA多識別MPO，其中多數(shù)為MPA，尤其是65歲以上患者約95%其血清ANCA識別MPO。本研究與文獻(xiàn)〔4〕基本一致。光鏡所見的病理類型與隋燕霞等〔9〕研究的結(jié)果不大一致，可能與患者的來源有關(guān)，也可能與腎活檢的指征有關(guān)；免疫熒光所見與毛俐嬋等〔3〕研究的結(jié)果不太一致，可能與腎活檢的納入標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，也可能與對本病的認(rèn)識程度有關(guān)?？傊狙芯空J(rèn)為老年原發(fā)性AASV病理類型以新月體性腎炎為主，病理特點(diǎn)主要是新月體形成、腎間質(zhì)損傷、球性硬化和血管纖維素性壞死等，免疫熒光檢查結(jié)果少免疫復(fù)合物沉積者多見,有免疫復(fù)合物沉積者并不少見。

本研究中，GPA組患者的24 h尿蛋白定量高于MPA組，與文獻(xiàn)報(bào)道〔10〕存在一定偏差，可能與本研究的樣本量少有關(guān)。

4 參考文獻(xiàn)

1陳 娜，周曉玲，陳孟華.ANCA相關(guān)性小血管炎19例臨床分析〔J〕.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2012；34(5)：465-6.

2李香玲 王炎強(qiáng)，趙學(xué)蘭，等.老年ANCA相關(guān)性小血管炎腎損害的臨床分析〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2011；31(17)：3361-2.

3毛俐嬋，方一卿，程曉霞，等.伴有免疫復(fù)合物沉積的ANCA相關(guān)性小血管炎患者臨床及腎臟病理分析〔J〕.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2010；11(3)：206-9.

4Chen M，Cui Z，Zhao MH. ANCA-associated vasculitis and anti-GBM disease：the experience in China〔J〕.Nephrol Dial Transplant，2010；25(7)：2062-5.

5黃燕琛，馮松杰.原發(fā)性小血管炎腎損害27例臨床分析〔J〕.光明中醫(yī)，2011；26(5)：942-3.

6趙明輝.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)小血管炎研究進(jìn)展〔J〕.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2012；32(9)：680-3.

7Jennette JC.Nomenclature and classification of vasculitis: lessons learned from granulomatosis with polyangiitis(Wegener's granulomatosis)〔J〕.Clin Exp Immunol，2011；164(1)：7-10.

8王 麗，張改華，趙 宇，等.合并腎損害的抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎患者的臨床特點(diǎn)、治療及預(yù)后研究〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué)，2013；16(32)：3802-8.

9隋燕霞，張冠軍，王鴻雁，等.ANCA相關(guān)性系統(tǒng)性血管炎伴腎損傷的臨床病理學(xué)研究〔J〕.診斷病理學(xué)雜志，2014；21(1)：43-6.

10楊國凱，洪富源，吳家斌，等.15例ANCA 相關(guān)性小血管炎腎損害的臨床分析〔J〕.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013；34(20)：2994-5.