張月莉 梁 紅 沈維敏 朱硯萍 李向陽 朱惠莉 瞿介明

(復旦大學附屬華東醫(yī)院呼吸科,上海 200040)

老年肺部感染發(fā)病率高，預后差，死亡率高達11%～26%〔1〕。采取有效措施，早期診斷、早期治療是提高療效的重要環(huán)節(jié)。本文回顧性分析高齡老年肺部感染患者臨床特點。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性收集復旦大學附屬華東醫(yī)院2004年7月至2012年2月收治的高齡老年肺炎患者157例,男84例,女73例,年齡80～100〔平均(85±5.14)〕歲。社區(qū)獲得性肺炎(CAP)者133 例，醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)者18 例，慢阻肺急性加重(AECOPD)6例。90歲以上26例，其中男12例，女14例。將高齡老年肺部感染患者按預后分為存活組(n=125)和死亡組(n=32)。存活組年齡(85±4.9)歲，死亡組〔(87±4.7)歲，顯著高于P=0.030 4〕。存活組合并COPD 51例，死亡組合并COPD 6例。入選標準：所有患者的肺部感染均符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》及《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》的診斷標準〔2,3〕。排除標準為：①支氣管擴張合并感染、肺膿腫、肺癌合并阻塞性肺炎、放射性肺炎、卡氏肺孢子蟲肺炎、人類獲得性免疫缺陷性病毒(HIV)感染，活動性肺結核、囊性肺纖維化者。②接受器官移植或骨髓移植后口服免疫抑制劑者。③近3個月接受化療或放療者。④過去30 d內住院者。符合倫理學要求。

1.2資料收集 回顧入選病例的病史，設計數(shù)據(jù)收集表，記錄以下內容：臨床表現(xiàn)及體征、實驗室檢查、病原菌檢查、胸部影像學檢查、治療。對所有病例的基礎疾病、住院時間、臨床特點及病原菌分布、治療和預后逐一進行分析。

1.3病原學檢查 本院的細菌培養(yǎng)及藥敏試驗按常規(guī)方法進行。對痰標本進行培養(yǎng)鑒定，用K-B法測定菌株的藥物敏感性，結果按美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)推薦的標準進行解釋。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1基礎疾病 吸煙36例(男30例，女6例)，已戒煙14例。陳舊性心肌梗死3例。安裝心臟起搏器5例。合并心律失常38例，其中房顫23例。腦梗死史54例，腦出血史1例。帕金森病7例，癡呆10例。合并腫瘤史18例(胃癌5例，結腸癌1例，鼻咽癌1例，喉癌1例，咽喉部腫瘤1例，泌尿系統(tǒng)腫瘤2例，縱隔腫瘤1例，腰椎腫瘤1例，子宮癌1例，血液系統(tǒng)腫瘤4例)。見表1。

表1 各組合并基礎疾病情況〔n(%)〕

2.2臨床表現(xiàn) 盡管存活組中發(fā)熱病例多用死亡組(83.2%和68.8%)，但死亡組中體溫≥38.5℃者占50%，高于存活組的17.6%(P=0.000 1)。死亡組中以意識障礙為首診者占28.1%，顯著高于存活組為4%(P=0.000)。存活組和死亡組以消化道癥狀為首診比例分別為11.2%和21.9%(P=0.113 4)。死亡組使用有創(chuàng)呼吸機例數(shù)明顯高于存活組(P=0.002 5)。

2.3實驗室檢查 見表2。死亡組中白細胞、中性粒細胞、門冬氨酸轉氨酶、血肌酐和尿素氮水平、CRP升高的例數(shù)高于存活組(P<0.05)，淋巴細胞、血清總蛋白和白蛋白減少的例數(shù)高于存活組(P<0.05)。死亡組血鈉和血氯異常、纖維蛋白原升高、FDP陽性和D-二聚體升高的例數(shù)高于存活組(P<0.05)。

表2 各組實驗室檢查指標〔n(%)〕

2.4病原學檢查 死亡組：血培養(yǎng)7例，6例陰性，1例陽性，為人葡萄球菌1株。痰培養(yǎng)32例，陽性15例(46.8%)。細菌30株。痰涂片3例，2例2株(G+球菌和G-桿菌各1株)；1例找到霉菌。死亡組金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和人葡萄球菌各1株。銅綠假單胞菌7株，鮑曼不動桿菌、產(chǎn)氣桿菌、肺炎克雷伯桿菌和屎腸球菌各1株，大腸埃希桿菌3株，嗜麥芽窄食單孢菌和奇異變形桿菌各2株，白色念珠菌7株，光滑念珠菌2株。同時檢出3種致病菌2例，2種致病菌4例，1種致病菌9例。存活組：血培養(yǎng)11例，均陰性。痰涂片10例，8例陽性，其中7例找到G+球菌6株，2例找到G-桿菌2株，2例霉菌，陰性2例。同時找到2種菌3例，其中2例同時找到G+和G-菌，1例找到G+和霉菌。痰培養(yǎng)66例，39例(59.1%)。細菌67株，1種菌29例，2種菌12例。存活組金黃色葡萄球菌3株，模仿葡萄球菌2株，鮑曼不動桿菌9株，銅綠假單胞菌7株，嗜麥芽窄食單孢菌4株，大腸埃希菌4株，肺炎克雷伯桿菌3株，糞腸球菌2株，屎腸球菌1株，白色念珠菌27株，真菌3株，光滑念珠菌和熱帶念珠菌各1株。同時檢出3種致病菌1例，2種致病菌9例，1種致病菌29例。

死亡組中痰菌培養(yǎng)最常見為銅綠假單胞菌，其他依次大腸埃希桿菌、嗜麥芽窄食單孢菌、奇異變形桿菌、白色念珠菌。存活組最常見為鮑曼不動桿菌、其他依次為銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單孢菌、大腸埃希桿菌、肺炎克雷伯桿菌、白色念珠菌。

2.5痰細菌培養(yǎng)菌株及藥敏結果 由表3可見，銅綠假單胞菌對頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素耐藥率分別為50%(7/14)、35.7%(5/14)、64.3%(9/14)、14.3%(2/14)、21.4%(3/14)、42.9%(6/14)、42.9%(6/14)和28.6%(4/14)。鮑曼不動桿菌對頭孢吡肟、左氧氟沙星、慶大霉素和亞胺培南耐藥率均為90%(9/10)、對美羅培南耐藥率為80%(8/10)，對頭孢他啶和阿米卡星耐藥率為70%(7/10)，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率分別為60%(6/10)、50%(5/10)和21.4%(3/14)。大腸埃希菌對頭孢吡肟和頭孢曲松耐藥率為71.4%(5/7)，對頭孢他啶和左氧氟沙星耐藥率為42.9%(3/7)。對慶大霉素和妥布霉素耐藥率分別為28.6%(2/7)、14.9%(1/7)。嗜麥芽窄食單孢菌對哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星、亞胺培南和美羅培南耐藥率均為100%(6/6)，對頭孢曲松耐藥率為66.7%(4/6)，對頭孢他啶和頭孢吡肟的耐藥率為50%(3/6)，對阿米卡星和慶大霉素相同，為33.3%(2/6)。肺炎克雷伯桿菌對頭孢他啶耐藥率為100%(4/4)，而對哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星、阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素耐藥率均為50%(2/4)。由表4可見，球菌對萬古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因均敏感，對左氧氟沙星耐藥較高。

表3 細菌及藥敏

表4 球菌及藥敏

2.7胸部X線或肺CT改變和肺炎吸收時間 死亡組雙側肺炎最多見，其次為多肺葉病變，合并胸腔積液多見。單側單葉肺炎較少見。死亡組中合并胸腔積液者達50%，而存活組僅36.8%，特別是合并中-大量胸腔積液者占15.3%，顯著高于存活組(1.6%)(P<0.05)。見表5。

2.8胸部影像檢查吸收時間 存活組胸片平均吸收時間(28.7±21.97)d。死亡組胸片平均吸收時間(29.2±22.7)d。見表6。

2.9多因素分析 死亡組中患者意識障礙、基礎疾病、腎功能減退均高于存活組(P<0.05)。白細胞及中性粒細胞、血肌酐和尿素氮水平、CRP升高、血總蛋白和白蛋白降低的病例數(shù)均明顯高于存活組(P<0.05) 。存活組中合并COPD例數(shù)、白細胞正常例數(shù)均明顯高于死亡組(P<0.05)。見表7。

表5 影像學檢查〔n(%)〕

表6 胸部影像檢查吸收時間〔n(%)〕

表7 肺部感染危險因素多因素分析結果

3 討 論

肺炎是老年感染性疾病中最常見的疾病，成為第5位老年致死性疾病〔4〕。為感染性疾病死亡的首位原因〔5〕。是老年住院患者三大主要死因之一〔6〕。老年人由于免疫功能減退、呼吸系統(tǒng)老化、肺功能減退、呼吸道抗病能力差，基礎疾病多樣、嚴重，極易患肺部感染〔7〕。

本研究顯示，死亡組基礎疾病顯著高于存活組。文獻報道營養(yǎng)不良、結構性肺病、高齡是老年肺部感染的危險因素，低白蛋白血癥、CRP和COPD是CAP主要死亡因素〔7～10〕，特別是高齡老年患者〔11〕。本研究結果提示血淋巴細胞、總蛋白、白蛋白和尿素氮、肌酐水平是肺部感染的獨立危險因素。尤其白蛋白<30 g/L是老年肺炎的危險因素之一〔12〕。

老年肺部感染，起病隱伏,臨床表現(xiàn)不典型，常缺乏肺炎的特征性表現(xiàn)〔13,14〕。本文13.4%病例因消化道癥狀而就診、死亡組中28.1%病例以意識障礙為首診，明顯高于存活組，與文獻報道相符〔15〕。

凝血系統(tǒng)激活是肺炎重要的病理生理機制之一。CAP病死率與D-二聚體上升相關〔16〕。本研究死亡組患者纖維蛋白原、FDP和D-二聚體均高于存活組。

老年肺部感染在感染早期，脫水狀態(tài)和白細胞減少癥的患者中，胸部X線可表現(xiàn)為相對正?！?7〕，故易延誤早期診斷及治療。老年肺炎肺部陰影吸收消散較慢，明顯遲于一般肺炎(2 w內)。大部分肺部感染的浸潤灶在發(fā)病10～21 d內逐漸消散，2/3的肺炎患者肺部病灶在3個月內完全消失，而對于老年人，有肺部基礎疾病或免疫抑制患者，肺部病灶的完全消散需要6個月或者更長時問。文獻報道10 d胸片吸收病例僅占30%，28 d才達到68%，而臨床癥狀改善則分別為93%和88.9%〔18〕。增齡是肺炎消散延遲的重要宿主因素。通常，20歲以上，每增加10歲，肺炎胸片吸收率降低20%，如為多葉病變則較一葉病變吸收更慢〔19〕。70歲以上老年肺炎肺部病灶吸收時間明顯延長，往往需要3個月以上〔20〕。本組病例中2 w內炎癥吸收消散的僅40例(25.5%)，而1～3個月內吸收消散共111例(70.7%)，3個月以上吸收消散6例(3.8%)。老年人肺炎消散延遲的年齡相關原因主要有：咳嗽效能降低、肺彈性喪失、纖毛黏液清除功能削弱、肺功能殘氣量增大、橫膈低平、功能下降。

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