李敏哲 盛 輝 閆瑞華 許凡凡

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院呼吸科，吉林 長春 130021)

肺癌在全球腫瘤的發(fā)病和死亡中占有很大比例〔1〕。其中小細(xì)胞癌惡性程度最高，約占肺癌的20%。其特點(diǎn)為倍增時(shí)間短，侵襲力強(qiáng)，早期轉(zhuǎn)移發(fā)生率高,故其預(yù)后最差〔2〕。苗茜等〔3〕指出手術(shù)、功能狀態(tài)(PS)評(píng)分、放療、乳酸脫氫酶(LDH)水平是影響小細(xì)胞肺癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素。PS評(píng)分是測(cè)量患者于非靜息狀態(tài)下維持正常機(jī)體功能能力的指標(biāo)，是評(píng)定肺癌患者具有維持正常生活和功能能力的可靠依據(jù)〔4〕。臨床上用于評(píng)定PS的工具較多，其中最常用的是美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)量表和Karnofsky指數(shù)(KI)。ECOG和KI常被用來評(píng)定患者的體能狀態(tài)，對(duì)制定治療方案和評(píng)價(jià)治療療效起著重要作用〔5〕。本文回顧性評(píng)價(jià)PS評(píng)分對(duì)小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：① 研究類型：直接比較不同PS水平的小細(xì)胞肺癌生存率的臨床研究。② 研究對(duì)象：經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)檢查確診為小細(xì)胞肺癌的患者。 ③ 結(jié)局指標(biāo)：已發(fā)表的能直接或間接提供危害比(HR)的中英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無明確隨訪及未進(jìn)行生存分析的研究；②不能提供PS評(píng)分對(duì)小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后評(píng)價(jià)所需有效數(shù)據(jù)的臨床試驗(yàn)；③ 重復(fù)發(fā)表；④樣本數(shù)少于50的研究。

1.2文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、EMbase、Cochrane Central Register of Controlled Trials 、萬方、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞包括：功能狀態(tài)評(píng)分(或PS)、小細(xì)胞肺癌(或 SCLC)、小細(xì)胞肺癌預(yù)后；英文檢索詞包括：Performance Status(PS)、Small Cell Lung Cancer (或 SCLC)、SCLC Prognosis。檢索時(shí)間范圍為2000～2013 年。

1.3文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)提取 由2 名評(píng)價(jià)者分別篩選及評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，排除明顯不符合要求的文獻(xiàn)后，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)查閱全文并確定是否納入。然后由兩人共同商議入選文獻(xiàn)。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)按研究對(duì)象疾病狀態(tài)、PS評(píng)分、樣本量及治療方案等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)不同意見通過共同討論解決。

1.4資料分析 對(duì)收集的文獻(xiàn)資料進(jìn)行定性及定量分析。采用Stata12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用HR來評(píng)價(jià)PS評(píng)分對(duì)小細(xì)胞肺癌預(yù)后總生存率的影響，數(shù)據(jù)提取包括HR值，95%可信區(qū)間(CI)及P值等。所有評(píng)價(jià)指標(biāo)均需計(jì)算95%CI。各試驗(yàn)結(jié)果間的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用I2檢驗(yàn)。如各試驗(yàn)間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2≤0.05時(shí)，則采用固定效應(yīng)模型來合并效應(yīng)量；若同質(zhì)性檢驗(yàn)I2>0.05 時(shí)，則認(rèn)為各研究間存在異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型來計(jì)算其合并效應(yīng)量〔6〕。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)篩選 初步檢索共獲得79篇相關(guān)文獻(xiàn)，排除明顯不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)52篇，再排除病例數(shù)<50的文獻(xiàn)14篇，再排除不能提供文章所需數(shù)據(jù)文獻(xiàn)4篇，最終納入9篇，其中英文文獻(xiàn)6篇，中文3篇，包括2 476例患者。

2.2納入研究的基本特征 見表1。

2.3PS對(duì)小細(xì)胞肺癌預(yù)后影響的Meta分析 通過異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=78.6%，各研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并HR及95%CI后，PS評(píng)分較低者與PS評(píng)分較高者相比，前者對(duì)患者的危險(xiǎn)為后者的1.36倍(95%CI1.27～1.46，P=0.000)。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況、HR、95%CI及權(quán)重

2.4發(fā)表性偏倚 從繪制的漏斗圖看出9篇文獻(xiàn)的相對(duì)危險(xiǎn)比存在發(fā)表偏倚。 見圖1。

圖1 發(fā)表性偏倚診斷的漏斗圖

3 討 論

小細(xì)胞肺癌在各類型肺癌中預(yù)后最差〔15〕。但小細(xì)胞肺癌對(duì)化療敏感，及時(shí)對(duì)患者行化療，可改善患者預(yù)后。在臨床實(shí)踐中，經(jīng)常面對(duì)腫瘤相關(guān)癥狀較輕但并發(fā)癥很嚴(yán)重的患者；或是面對(duì)無并發(fā)癥卻因?yàn)槠?、呼吸困難、疼痛等嚴(yán)重腫瘤負(fù)荷而臥床不起的患者。雖然應(yīng)用化療可減輕患者的腫瘤負(fù)荷，但因?yàn)榀熜Р患鸦蚋弊饔枚鴮?duì)患者產(chǎn)生間接危害。因此如何判斷患者病情、選擇個(gè)性化的治療及評(píng)估預(yù)后是每個(gè)臨床醫(yī)生面對(duì)的問題，尤其是如何判斷各個(gè)因素對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生的影響，特別是老年患者。

PS評(píng)分主要綜合考慮腫瘤相關(guān)癥狀和并發(fā)癥，與其他因素〔性別、年齡、病理分期、病理類型、治療前貧血狀態(tài)、血小板(PLT)值、LDH、神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)、癌胚抗原(CEA)、手術(shù)與否、體重下降等〕共同影響患者病程及預(yù)后，它由患者自我感覺、醫(yī)生主觀判斷及其他客觀因素共同決定，是一項(xiàng)多維變量，無法精確估計(jì)，且隨著年齡增加而增加，表現(xiàn)出不同程度的嚴(yán)重性〔16〕，故與其他血清學(xué)指標(biāo)等因素相比，更具綜合性，更具個(gè)體化。PS評(píng)分較低的患者在治療時(shí)通常面臨以下問題：化療毒性很大、即使化療亦不能延長存活時(shí)間、化療并不能改善生活質(zhì)量等〔17〕。故評(píng)價(jià)PS評(píng)分對(duì)小細(xì)胞肺癌預(yù)后影響的最大意義在于臨床醫(yī)生可以更全面評(píng)價(jià)患者自身一般狀態(tài)，對(duì)于低PS評(píng)分的患者，針對(duì)PS評(píng)分低的不同原因，爭(zhēng)取有針對(duì)性、個(gè)性化治療以改善一般狀況，提高生活質(zhì)量。

本文的局限性在于樣本量較小，只考慮已發(fā)表的、能獲得全文的且能直接獲得HR的研究，雖本文的發(fā)表偏倚漏斗圖未提示有偏倚，但各研究對(duì)患者進(jìn)行PS評(píng)分時(shí)具有主觀性，各研究之間評(píng)分及分組不完全相同，這在一定程度上影響了結(jié)果的準(zhǔn)確性。

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