高 瑜 閆 旭 張會君

(遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 錦州 121000)

雖然再灌注治療對于降低急性心肌梗死(AMI)患者發(fā)病率和死亡率的療效是公認的〔1〕，但是其有效性有嚴格時間依賴。再灌注治療的時間窗是6 h，但研究發(fā)現(xiàn)AMI發(fā)病后2～4 h內(nèi)易發(fā)生致命性心律失常，尤以2 h內(nèi)發(fā)生率高，導致病死率高，影響預后〔2〕。AMI患者出現(xiàn)癥狀后盡快尋求治療縮短院前延誤時間(PDT)會極大提高存活率〔3，4〕。但是AMI患者就醫(yī)大多是延遲的，主要原因是患者不能決定自己的癥狀是否需要治療，也就是患者決定就醫(yī)時間延長。本研究評估AMI患者發(fā)病癥狀是否典型對就醫(yī)行為有何影響。

1 對象與方法

1.1調(diào)查對象 2012年1～10月選擇錦州市某三甲醫(yī)院心內(nèi)科住院患者中符合標準的AMI患者116例。其中男84例，女32例，男女比例2.63∶1，平均年齡(64.11±13.91)歲。

1.2調(diào)查方法 在住院患者中采用便利抽樣方法抽取樣本，入選標準：入院3 d以內(nèi)，血流動力學穩(wěn)定；心電圖、冠脈造影、心肌酶譜等明確診斷為AMI(包括S-T段抬高型心梗和非S-T段抬高型心梗)；神志清楚，愿意配合調(diào)查的患者。排除標準：有精神疾病，不能正常交流；意識不清或不能回憶者等無法收集資料的患者；病情危重，無法配合的患者。采取調(diào)查者與患者一對一溝通，由患者自行填寫問卷，年齡大、書寫不方便者可由家屬代筆，填寫過程中出現(xiàn)疑問由調(diào)查者負責解釋，但不可誘導。問卷當場完成，當場收回。

1.3調(diào)查工具

1.3.1自制調(diào)查問卷 癥狀反應問卷主要記錄AMI患者發(fā)病時經(jīng)歷癥狀的描述和感受，癥狀歸類為典型癥狀和非典型癥狀，典型癥狀有胸部壓迫性疼痛或不適；手臂、肩膀或后背放射性疼痛；呼吸困難。非典型癥狀包括惡心或嘔吐；腹瀉或腹痛；大汗冒冷汗；頭暈要暈倒；頭痛；疲憊九個癥狀。本問卷在參考相關(guān)文獻、教科書并咨詢心內(nèi)科專家的基礎(chǔ)上設(shè)計而成，專家效度為0.86。15名患者預試驗后SPSS軟件檢測信度為0.84。

1.3.2采用視覺模擬評分尺(VAS) VAS對患者疼痛嚴重性和不舒服程度來量化即為疼痛評分。使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，“0”分表示無痛，“10”分表示難以忍受的劇烈疼痛，讓患者根據(jù)自我感覺移動標尺上浮標，對應分值表示疼痛的程度。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、Pearson相關(guān)分析及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1AMI患者PDT時間及心肌受損時出現(xiàn)癥狀 AMI患者的PDT平均時間是7.3 h,中位數(shù)時間是2.2 h。患者心肌受損時平均會出現(xiàn)4.55個癥狀。

2.2各種癥狀對PDT的影響 AMI患者出現(xiàn)典型癥狀胸部壓迫性疼痛或不適；呼吸困難和不典型癥狀大汗冒冷汗時PDT會比出現(xiàn)其他癥狀明顯縮短(P<0.05)，見表1。

2.3典型癥狀與不典型癥狀對于PDT的影響 選取的AMI患者樣本中，69例(59.5%)出現(xiàn)如胸部壓迫性疼痛或不適；手臂、肩膀或后背放射性疼痛；呼吸困難等典型癥狀中的一種或幾種。47例(40.5%)出現(xiàn)如惡心或嘔吐；腹瀉或腹痛；大汗冒冷汗；頭暈要暈倒；頭痛；疲憊等不典型癥狀中的一種或幾種。歸類為典型癥狀的患者也會伴隨出現(xiàn)不典型癥狀，歸類不典型癥狀的患者沒有出現(xiàn)典型癥狀。出現(xiàn)典型癥狀的AMI患者比不典型癥狀患者PDT明顯縮短(1.727 0 vs 2.168 4,t=2.519,P=0.014)，表明出現(xiàn)AMI典型癥狀的患者延遲時間較短，就醫(yī)更及時。

2.4疼痛評分對于PDT影響 經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)AMI患者疼痛評分為(7.33±2.40)分，并且疼痛評分高低會造成PDT的差異。以6分作為分界點，發(fā)現(xiàn)疼痛評分>6分的患者(75%)比評分≤6分的患者(25%)PDT更短(1.596 5 vs 2.275 3，t=2.759,P=0.018)，表明疼痛越劇烈的患者越會及早就醫(yī)。

2.5與延遲有關(guān)因素的相關(guān)分析和回歸分析 Pearson相關(guān)分析表明AMI患者分布符合程度與就醫(yī)延遲有負向相關(guān)關(guān)系，兩者越符合延遲時間越短(R=0.192，P=0.039)。一元線性回歸分析表明疼痛評分(自變量x)與院前延遲時間PDT(因變量y)存在線性關(guān)系，決定系數(shù)R2=0.356，直線方程為y=3.098-0.196x(F=27.114，P=0.000)。

表1 各種癥狀對于PDT的影響

3 討 論

AMI特點是起病急驟，病情變化快，病死率高。我國AMI患者的救治率很低，因為AMI最有效的再灌注治療有時間依賴性，如果患者在癥狀發(fā)生后迅速到醫(yī)院進行再灌注治療，可以顯著地減少心肌壞死面積，降低致殘率和死亡率。然而研究發(fā)現(xiàn)大部分AMI患者存在不同程度的院前救治延誤，平均延誤約為1.5～6 h，只有1/3的AMI患者能在癥狀出現(xiàn)2 h內(nèi)到達醫(yī)院，而其余患者則失去了治療的黃金時間〔5，6〕?；颊邔τ贏MI癥狀的正確判斷是縮短PDT的一個重要根源。

劇烈胸痛或胸部不適癥狀的出現(xiàn)顯著較少延遲時間，因為患者對于癥狀的理解為“這看起來像是心臟病”，其很快做出尋求幫助的決定，表明普遍人群對于心臟方面的疾病還是給予足夠重視的。另一方面由于患者難以忍受劇烈疼痛，也會及早做出就醫(yī)的決定。

大汗冒冷汗癥狀是不典型癥狀中出現(xiàn)的頻率最高的一個，在所有癥狀中居第二，很多AMI患者對癥狀描述“不知道怎么了，一下子全身冒汗?jié)裢噶?，渾身發(fā)冷，臉都發(fā)白了……”對于大部分患者來說“出冷汗”是他們沒有遇到過的情況，認為這是很不尋常的現(xiàn)象，所以大都不會細究出冷汗原因或者自行處理，而是直接去醫(yī)院尋求幫助。Macinnes〔7〕報道，如果出現(xiàn)的癥狀被患者視為不正常并且感覺嚴重患者會盡快尋求醫(yī)務(wù)人員的救援。Goldberg等〔8，9〕的研究中也有同樣的結(jié)論。

呼吸困難是與就醫(yī)決定時間緊密相關(guān)的癥狀，嚴重的呼吸困難會使患者血氧飽和度下降、大腦缺氧產(chǎn)生一系列痛苦感覺?；颊咴谶@種威脅生命瀕死的狀態(tài)下會立即做出就醫(yī)行為。

本研究中絕大部分患者出現(xiàn)心肌受損害典型癥狀如胸部壓迫性疼痛或不適癥狀，呼吸困難。相比較典型的癥狀，當心臟病患者表現(xiàn)為一系列復雜癥狀時例如胸痛伴放射痛、意識喪失更有可能發(fā)生延遲，因為這些癥狀使老年患者不容易聯(lián)想到心臟問題，同樣不容易聯(lián)想到心臟問題的還有不典型癥狀如惡心嘔吐、頭暈要暈倒、腹瀉或腹痛、頭痛、疲憊等。這種復雜的、不典型的真實癥狀與老年患者意識中AMI劇烈胸痛成巨大反差，阻礙老年患者正確理解他們的癥狀，導致入院的延遲。因此對于老年患者應該加強關(guān)于AMI疾病知識教育，使患者了解到AMI會表現(xiàn)為很多不典型的癥狀，當癥狀出現(xiàn)后，都要采取行動立即就醫(yī)。

4 參考文獻

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2郭路芬, 彭亞光, 李慶祥, 等.急性心肌梗死發(fā)病至就診時間與預后的關(guān)系〔J〕.中華心血管病雜志, 2007;35(1): 40-3.

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9Dracup K, Moser DK.Beyond socio-demographics: factors influencing the decision to seek treatment for symptoms of acute myocardial infarction〔J〕.Heart Lung，1997;26(4):253-62.