劉煜昊 王忠民 朱中玉 沈玉祥 徐 予

(河南省人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南 鄭州 450003)

射血分?jǐn)?shù)下降的非瓣膜性持續(xù)性心房顫動(PAF)患者左室舒張功能異常和左心耳血栓的產(chǎn)生聯(lián)系緊密。有房顫的患者引發(fā)腦卒中的比例隨著年齡的增加而增大，左室舒張功能不全(LVDD)是房顫患者產(chǎn)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素。有報(bào)道〔1〕通過研究LVDD與PAF的聯(lián)系分析患者的臨床癥狀，雖然亦得到了相應(yīng)的結(jié)論，但針對性仍有提升空間。本文擬分析LVDD對非瓣膜性PAF患者左心耳血栓產(chǎn)生的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2013年2月至2014年2月在我院實(shí)施超聲心動圖診斷的非瓣膜性PAF患者100例作為研究對象。男62例，女38例。年齡60～79歲，平均(65.8±6.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均滿足非瓣膜性PAF的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕；(2)年齡≥60歲；(3)無檢查禁忌證；(4)可獲得隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有二尖瓣狹窄者；(2)有冠心病或心肌病以及心力衰竭者；(3)有肺動脈高壓或者甲亢者；(4)有嚴(yán)重的肝腎功能異常者；(5)有起搏器植入史者。根據(jù)超聲心動圖所示的左心耳血栓情況對100例患者分成PAF有血栓組(48例)以及PAF無血栓組(52例)。其中PAF有血栓組中男32例，女16例，年齡60～75歲，平均(64.4±5.7)歲。PAF無血栓組中男30例，女22例，年齡62～79歲，平均(65.3±3.4)歲。另選同期50例體檢志愿者作為對照組，男36例，女14例，年齡52～70歲，平均(60.9±5.7)歲。各組性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本次研究已獲得參與者及家屬的簽字同意，并由醫(yī)院倫理委員會進(jìn)行審核后批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2檢查方法及觀察指標(biāo) 所有受試者均通過PhilipsIE33型彩超儀經(jīng)食管實(shí)施超聲心動圖診斷。探頭為TEE型，頻率3.7～7.0 MHz，要求患者在檢查前禁食水4～6 h，2%鹽酸利多卡因咽部局麻，待充分麻醉之后患者左側(cè)臥位，使探頭經(jīng)口腔進(jìn)入咽部，要求患者進(jìn)行吞咽，從而將探頭送至食管，直至距門齒距離約30～45 cm，而后顯示出完整的左心耳，仔細(xì)觀察左心耳中的透聲情況及血栓形成的情況。再對各組受試者經(jīng)胸實(shí)施超聲心動圖診斷，取左側(cè)臥位，要求患者平靜呼吸，記錄其Ⅱ?qū)碾妶D，而后存儲5個(gè)心動周期圖像供脫機(jī)分析。使用S5-1探頭在胸骨旁的左室長軸切面測定左心房前后徑(LAD)，在心尖四腔切面根據(jù)脈沖頻譜的多普勒方式測定二尖瓣的舒張?jiān)缙谘鞣逯邓俾?E)。根據(jù)組織多普勒手段測定二尖瓣環(huán)后間隔在舒張?jiān)缙诘姆逯邓俣?Ea-sep)和側(cè)壁的峰值速度(Ea-lat)，再計(jì)算E/Ea-sep、E/Ea-lat及二者均值E/Em，根據(jù)Simpson法測定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1各組患者超聲心動圖的檢查情況對比 PAF有血栓組的E水平顯著高于對照組，但低于PAF無血栓組；Ea-sep、Ea-lat、Em及LVEF水平均顯著低于對照組以及PAF無血栓組，E/Em水平顯著高于PAF無血栓組及對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 各組患者超聲心動圖的檢查情況對比

2.2PAF合并左心耳血栓相關(guān)因素的Logistic回歸分析 將PAF合并左心耳血栓作為因變量，將E、Ea-sep、Ea-lat、Em、E/Em、LAD及LVEF作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，顯示E/Em為PAF合并左心耳血栓的危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 PAF合并左心耳血栓相關(guān)因素的Logistic回歸分析

3 討 論

臨床上，心房顫動以往主要在風(fēng)濕性心臟病中較多見；伴隨人們生活水平提升，非瓣膜性心房顫動的比例逐年上升〔3〕。有報(bào)道表明〔4〕，心房顫動并發(fā)左心耳血栓有較高的致殘率及病死率，對患者的預(yù)后造成十分嚴(yán)重的威脅。LVDD對房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中具有一定的影響。由于超聲心動圖可用于評價(jià)左室舒張功能，而E/Em是對左室充盈壓評價(jià)的最可靠的指標(biāo)，由此可知，分析其他相關(guān)心動圖指標(biāo)與非瓣膜性PAF左心耳血栓之間的聯(lián)系，對于臨床治療具有積極的意義。

E及E/Em等指標(biāo)可能對非瓣膜性PAF患者是否形成左心耳血栓具有一定的指示作用，進(jìn)一步Logistic回歸分析顯示E/Em為PAF合并左心耳血栓的危險(xiǎn)因素，符合Pipilis等〔5〕的報(bào)道結(jié)果。以往曾表明E能夠評價(jià)患者的LVDD，然而應(yīng)用時(shí)發(fā)現(xiàn)其容易受到左房壓及心率的影響。患者左房壓上升容易掩蓋其左室舒張功能損傷，房顫時(shí)患者的左房壓上升，心室率較快且不齊，所以E不穩(wěn)定，無法應(yīng)用于判斷心房顫動時(shí)患者左室的舒張功能〔6〕。Em也可作為判定左室舒張情況的指標(biāo)，伴隨舒張功能下降，患者Em逐漸降低〔7〕。本研究結(jié)果表明并發(fā)左心耳血栓者的左室舒張功能降低。同時(shí)，對照組的Em與PAF無血栓組的水平相比更低，亦可能是因?yàn)樾膭又芷诘拈L短差異使Em單獨(dú)評價(jià)的敏感性及特異性降低。為降低研究誤差，需選用E/Em對左室的舒張功能進(jìn)行評價(jià)〔8〕。Woods等〔9，10〕報(bào)道指出，E/Em是如今臨床上最常用的以組織多普勒措施判定左室充盈壓和舒張功能的一個(gè)新指標(biāo)，不會因性別和心率以及心房收縮而產(chǎn)生干擾。本文結(jié)果顯示E/Em 是PAF合并左心耳血栓的危險(xiǎn)因素，這亦進(jìn)一步證實(shí)了E/Em水平上升可用于左心耳血栓產(chǎn)生的診斷。李廷武等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)，LVDD能夠加重左心房增大的PAF患者自身的左房電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)，表明其能夠增大左心耳血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，本研究亦存在一定的局限性，例如在房顫狀態(tài)之下，測定的各類數(shù)值準(zhǔn)確性明顯低于竇性心律。此外，研究的樣本量亦相對較小，值得進(jìn)行大樣本容量的深入研究。

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