王雪冰

【摘要】目的評估Z-Plate鋼板治療胸腰骨折中的作用, 10例胸腰椎骨折行前路減壓, 植骨融合Z-Plate固定。方法?對10例椎體爆裂性骨折患者行前路椎管減壓、植骨, 并采用Z-Plate鈦鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)前路固定。結果10例患者隨訪12~14個月, 無一例患者出現(xiàn)術后神經(jīng)功能惡化, 不全癱瘓、完全癱瘓(損傷時間<24 h)全部恢復。無后遺腰背部疼痛、無繼發(fā)脊髓損傷、無螺釘斷裂、脫出等并發(fā)癥。結論Z-Plate鋼板是一種療效可靠的脊柱骨折前路內(nèi)固定系統(tǒng), 固定效果良好, 尤其是對有脊髓、神經(jīng)損傷的爆裂性胸腰椎骨折是最佳方法。

【關鍵詞】Z-Plate鋼板；胸腰椎骨折；前路減壓胸腰椎骨折, 常伴有脊髓、神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。特別是胸腰椎爆裂骨折, 常常破壞脊柱前中柱, 為不穩(wěn)定骨折。常常需要內(nèi)固定且同時減壓手術治療。傳統(tǒng)的椎弓根內(nèi)固定手術往往合并減壓不充分, 往往不能取出脊髓前方致壓物。融合階段過多, 術后糾正角度丟失等并發(fā)癥。所以對于嚴重的脊柱骨折, 如爆裂骨折, 不論是否伴有神經(jīng)功能損害, 均建議行前路減壓植骨內(nèi)固定術。此骨折致壓物來自脊髓前方(而后路內(nèi)固定及減壓無法解決)經(jīng)前路手術成為這類骨折最佳方法。

1資料與方法

1. 1?一般資料?本組10例患者, 男8例, 女2例, 年齡20~50歲, 其中有4例患者有神經(jīng)損害表現(xiàn)。

1. 2手術方法?全麻后患者取側臥位, 根據(jù)骨折部位行經(jīng)胸腹膜后或胸膜外膜后入路, 從椎體側前方暴露傷椎及其上下鄰椎。盡可能的保留原椎體尤其是椎體前緣(前架), 這樣可減少后凸畸形。首先于其上下椎體后上角、后下角分別置入兩枚螺栓, 具體方法先用手鉆鉆孔, 入點為椎體后壁前8~10 mm, 上椎體上終板8~10 mm或下椎體下終板之上方8~10 mm, 鉆入后微向前傾10°用攻絲攻到椎體對側壁, 然后置入螺栓。撐開器械與二螺栓適當縱向撐開, 有利于恢復正常高度與矯形, 然后置入植骨塊, 經(jīng)過二螺栓插入安放相應長度鈦板, 放置螺母并部分擰緊, 暫時固定螺栓—鈦板再以相應器械行二螺栓間總向加壓, 使植骨塊嵌入緊密, 而后完全擰緊螺母。術后臥床1個月。

2結果

所有患者神經(jīng)功能完全恢復, 達解剖復位。

3討論

①在不完全截癱患者獲得80%~100%神經(jīng)功能改善率, 脊髓圓錐損傷者半數(shù)恢復了大小便控制能力, 晚期手術也常有效。在前路減壓的同時, 可行椎間植骨融合及內(nèi)固定術以重建脊柱穩(wěn)定性, 還可以矯正駝背畸形。術后神經(jīng)癥狀加重者, 因為前路是直視下操作, 術中不需要牽動硬脊膜囊, 并能保證減壓的徹底性。CT掃描證實椎管徑在術后均能恢復正常, 不至殘留椎管狹窄。②前路與后路手術相比, 前路有更多的優(yōu)點；可縮短手術時間, 減少失血量, 不必更換體位再次消毒, 減少患者的痛苦和經(jīng)濟負擔。前路手術不僅能在直視下徹底清除突入椎管內(nèi)的骨折塊和破碎的椎間組織, 還能通過內(nèi)固定系統(tǒng)對上下鄰椎進行撐開恢復脊柱失狀面畸形, 并通過植骨塊的支撐作用防止晚期失狀面矯正丟失, 體外生物力學實驗也證明了前路內(nèi)固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性, 而后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)固定節(jié)段過多, 減壓不充分, 不能將椎管內(nèi)骨塊間盤取出。尤其是后路錐板切除減壓術不適用于多數(shù)截癱病例。③胸腰爆裂骨折造成椎體崩緊、塌陷、椎管受壓和脊柱不穩(wěn)。治療目的：一是恢復和擴大受損的椎管徑, 為脊髓神經(jīng)恢復創(chuàng)造條件；二是矯正脊柱畸形, 恢復壓縮椎體高度和脊髓正常序列；三是重建脊髓的穩(wěn)定性, 使患者早期活動減少并發(fā)癥, 并為全面康復訓練創(chuàng)造條件, 前路手術在直視下切除致壓物, 達到椎管前方的完全減壓, 再損傷脊髓神經(jīng)的可能性小, 能為神經(jīng)功能的恢復創(chuàng)造條件。在爆裂骨折中椎體后方骨折塊以及間盤有一部分是向后移位并進入椎管。由于影像學檢查的進步, 特別是CT、MRI的應用, 使人們確信脊柱骨折中脊髓神經(jīng)所受打擊大多來自硬脊膜前方。④Z-Plate鋼板上有加壓和撐開的滑動槽, 上鋼板時通過撐開可糾正椎體變扁所至的后凸畸形, 植骨時對植骨處進行加壓使固定節(jié)段有良好的穩(wěn)定功能。能夠直接固定植骨塊, 避免骨塊移位, 脫落進一步促進植骨融合。有效地增加融合節(jié)段的穩(wěn)定性, 有助于植骨的融合, 便于早期活動, 避免后期的并發(fā)癥。

4操作要點及注意事項

①切除傷椎時骨質(zhì)滲血較多, 應暴露骨折椎與上下各一正常椎體, 使術野清晰、寬敞。結扎血管, 明膠海綿填塞壓迫止血, 經(jīng)常沖洗傷口, 或反撐切口及壓迫止血的方法。②后方螺釘進針點很關鍵, 胸椎的界限為肋骨小頭凹, 腰椎為橫突前一橫指, 否則有誤入椎管而損傷脊髓。③螺釘以擰過對側椎體骨皮質(zhì)1個螺紋為佳。否則過深可能造成副損傷；過淺固定不確切。④術后臥床時間據(jù)患者脊柱穩(wěn)定性決定, 若骨質(zhì)疏松, 脊柱三柱均受損傷者, 過早起床對植骨愈合有一定的影響, 可能發(fā)生內(nèi)固定失敗。作者的經(jīng)驗是此類患者應臥床3個月, 起床前應拍片, 據(jù)植骨愈合的狀態(tài)決定離床活動的時間。⑤前路鋼板(內(nèi)固定物)應在適當時間取出, 脊柱長期的穩(wěn)定仍有賴于椎體本身生物學穩(wěn)定的建立, 任何內(nèi)固定物都只能起臨時輔助作用, 為骨折愈合提供條件。而內(nèi)固定物會逐漸出現(xiàn)降解和疲勞, 都將發(fā)生疲勞斷裂。故作者認為前路鋼板據(jù)骨折類型應在12個月以上取出是必要的。⑥前路較后路操作有一定的難度, 術者應警惕各種手術合并癥的發(fā)生, 術前復習相關解剖知識, 仔細研讀片子, 避免副損傷。

［收稿日期：2014-03-07］

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